ID

26323

Description

Muster 1 - Antrag des Versicherten auf Psychotherapie (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 1 - Application for Psychotherapy (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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October 16, 2017

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KBV Application for Psychotherapy PTV 1

German

KBV Antrag des Versicherten auf Psychotherapie PTV 1

1 forms  
Briefkopf
Description

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Description

Health Insurance name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name, Vorname des Versicherten
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Versicherten
Description

Patient address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Description

Patient Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Description

Insurance Company ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Description

Status

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Description

Facility ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Description

Physician ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Angaben zum Mitglied bzw. zum Stammversicherten bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren
Description

Angaben zum Mitglied bzw. zum Stammversicherten bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren

Name, Vorname
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Description

Date of birth

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Straße
Description

street

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
PLZ
Description

postal code

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1514254
Ort
Description

city

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2316883
Versicherten-Nr
Description

medicare no

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Versicherungsdaten
Description

Versicherungsdaten

Name und Anschrift der Krankenkasse
Description

Insurance name and address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Antrag
Description

Antrag

Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für
Description

Type of therapy applied for

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0237915
UMLS CUI [1,2]
C1285170
Ich beantrage die Psychotherapie als
Description

application number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0237915
UMLS CUI [1,2]
C0185125
UMLS CUI [1,3]
C0750480
Wurden bei Ihnen innerhalb der letzten 12 Monate mindestens 50 Minuten psychotherapeutische Sprechstunde durchgeführt?
Description

Bei Erstanträgen bitte angeben:

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
und zwar am:
Description

wenn ja

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
UMLS CUI [1,3]
C0011008
und ggf. am
Description

Prior psychotherapy second date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
UMLS CUI [1,3]
C0011008
Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund einer psychischen Erkrankung in stationärer oder rehabilitativer Behandlung?
Description

(Wenn nein, bitte Folgendes angeben)

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0420512
UMLS CUI [2,1]
C0033968
UMLS CUI [2,2]
C0034991
Wurde vor dem jetzigen Antrag in den letzten 2 Jahren bereits eine ambulante psychotherapeutische Behandlung durchgeführt?
Description

ambulatory psychotherapy

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C3826749
Erklärung des Patienten
Description

Erklärung des Patienten

Ausstellungsdatum
Description

completion date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Unterschrift des Patienten und ggf. der gesetzlichen Vertreter
Description

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Therapeut die zur Prüfung des Antrags notwendigen Angaben, insbesondere zur Feststellung der Erkrankung, zu vorangegangenen Behandlungen und Begutachtungen sowie zur Wahl des Behandlungsverfahrens, der Krankenkasse und ggf. dem Gutachter mitteilt.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0030705
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Similar models

KBV Antrag des Versicherten auf Psychotherapie PTV 1

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Angaben zum Mitglied bzw. zum Stammversicherten bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren
Patient Name
Item
Name, Vorname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
street
Item
Straße
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
postal code
Item
PLZ
integer
C1514254 (UMLS CUI [1])
city
Item
Ort
text
C2316883 (UMLS CUI [1])
medicare no
Item
Versicherten-Nr
text
C1549712 (UMLS CUI [1])
Item Group
Versicherungsdaten
Insurance name and address
Item
Name und Anschrift der Krankenkasse
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag
Item
Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für
integer
C0237915 (UMLS CUI [1,1])
C1285170 (UMLS CUI [1,2])
Type of therapy applied for
Code List
Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für
CL Item
Analytische Psychotherapie (1)
CL Item
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie  (2)
CL Item
Verhaltenstherapie (3)
CL Item
Einzeltherapie (4)
CL Item
Gruppentherapie (5)
CL Item
Kombinationsbehandlung aus Einzel- und Gruppentherapie (6)
Item
Ich beantrage die Psychotherapie als
integer
C0237915 (UMLS CUI [1,1])
C0185125 (UMLS CUI [1,2])
C0750480 (UMLS CUI [1,3])
Type of therapy applied for
Code List
Ich beantrage die Psychotherapie als
CL Item
Erstantrag (1)
CL Item
Folgeantrag (während einer laufenden Behandlung) (2)
Prior psychotherapy
Item
Wurden bei Ihnen innerhalb der letzten 12 Monate mindestens 50 Minuten psychotherapeutische Sprechstunde durchgeführt?
boolean
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Prior psychotherapy date
Item
und zwar am:
date
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
Prior psychotherapy second date
Item
und ggf. am
date
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
inpatient or rehabilitative psychotherapy
Item
Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund einer psychischen Erkrankung in stationärer oder rehabilitativer Behandlung?
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0420512 (UMLS CUI [1,2])
C0033968 (UMLS CUI [2,1])
C0034991 (UMLS CUI [2,2])
ambulatory psychotherapy
Item
Wurde vor dem jetzigen Antrag in den letzten 2 Jahren bereits eine ambulante psychotherapeutische Behandlung durchgeführt?
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C3826749 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Erklärung des Patienten
completion date
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Patient signature
Item
Unterschrift des Patienten und ggf. der gesetzlichen Vertreter
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
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