Registry for Sickle Cell Diseases, 7.consent blood samples

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Liebe Patienten, liebe Eltern, bei Ihnen bzw. Ihrem Kind ist die Asservierung einer Blutprobe und eine Untersuchung geplant, mit der wir versuchen wollen, in der Erbsubstanz (den sog. Genen) kleinste Veränderungen zu finden, die Informationen über den unterschiedlich schweren Krankheitsverlauf Ihrer Erkrankung/ der Erkrankung Ihres Kindes geben können. Mit Hilfe dieser Informationen könnte es gelingen komplikationsreiche Verläufe früher zu erkennen und diese Patienten individueller zu behandeln. Mit Ihrer Unterschrift unter diese Einverständniserklärung bestätigen Sie, dass Sie bzw. Ihr Kind ausführlich über Folgendes aufgeklärt worden sind: • Den Zweck, die Art, den Umfang, die Aussagekraft und die Konsequenzen der geplanten Asservierung einer Blutprobe und der damit geplanten molekulargenetischen Untersuchung, welche in Bezug zu Ihrer Erkrankung/ zu der Erkrankung Ihres Kindes steht. • Das Risiko der Probengewinnung (Blutentnahme). • Die Möglichkeit, die Asservierung einer Blutprobe und die damit geplanten Untersuchungen oder die Mitteilung der Untersuchungsergebnisse ohne Angabe von Gründen abzulehnen („Recht auf Nichtwissen“). Zudem erklären Sie (Nichtzutreffendes bitte streichen und mit Initialen abzeichnen): • Mit meiner Unterschrift bestätige ich mein Einverständnis mit der geplanten Asservierung meiner Blutprobe/ der Blutprobe meines Kindes für zukünftige molekulargenetische Untersuchungen, welche in Bezug zu meiner Erkrankung stehen. Des Weiteren stimme ich der Weiterleitung an und der Lagerung des Materials auf unbegrenzte Zeit in der Klinik für Kinder- Onkologie, -Hämatologie und Klinische Immunologie der Universitätsklinik Düsseldorf zu. • Ich gestatte ebenfalls, dass die Ergebnisse in Papierform und/oder elektronischer Form gespeichert werden und die Untersuchungsergebnisse länger als 10 Jahre aufbewahrt werden dürfen, um sie ggf. zur Beratung meiner Familie bzw. der Familie des Patienten heranziehen zu können. • Ich bin damit einverstanden, dass das Untersuchungsmaterial auf unbegrenzte Zeit aufbewahrt wird und das Material, welches nicht verbraucht wurde, für zukünftige Forschungszwecke, welche in Bezug zur Erkrankung stehen, in pseudonymisierter Form vom Untersuchungslabor genutzt werden kann. Hierzu übereigne ich das verbleibende Untersuchungsmaterial dem Labor, welches die Analyse durchführt. • Ich gestatte darüber hinaus, dass die Ergebnisse für wissenschaftliche Zwecke genutzt werden dürfen bzw. in pseudonymisierter Form auch publiziert werden dürfen. • Mir wurde angemessene Bedenkzeit vor der Einwilligung in die oben genannte Untersuchung eingeräumt. • Ein Exemplar des Informationsbogens wurde mir/ uns ausgehändigt. Die oben gemachten Ausführungen habe ich gelesen und verstanden und stimme ihnen zu. Ich habe keine weiteren Fragen mehr. Alle Punkte, denen ich nicht zustimme, habe ich eigenhändig gestrichen. Mir ist bekannt, dass ich diese Einverständniserklärung bzw. Teile davon jederzeit widerrufen kann. Ebenso ist mir bekannt, dass ich das Recht habe, die Untersuchung ohne Angabe von Gründen gänzlich abzulehnen. Ferner kann ich jederzeit entscheiden, dass Untersuchungsergebnisse nicht mitgeteilt und vernichtet werden

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UMLS CUI-1

C0009797

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Nachname

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C1301584

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Vorname

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C1443235

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Geburtsdatum

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C0421451

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Aufklärungsgespräch am:

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C2985782

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Ort und Datum

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Unterschrift

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UMLS CUI-1

C1519316

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Patient aufgrund seines Alters nicht einwilligungsfähig

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boolean

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UMLS CUI-1

C0026193

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Name des Sorgeberechtigten

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UMLS CUI-1

C0023226

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Ort und Datum

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UMLS CUI-1

C1519316

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Name des Sorgeberechtigten

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C0023226

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Ort und Datum

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C1519316

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Aufklärender Arzt

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UMLS CUI-1

C1320725

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UMLS CUI-1

C1519316