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5797

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Registerzentrale: Dr. Dickerhoff / Dr. Potthoff, Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und Klinische Immunologie, Universitätsklinikum Düsseldorf

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  1. 23/09/2014 23/09/2014 - Martin Dugas
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23 septembre 2014

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

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    Registry for Sickle Cell Diseases, 7.consent blood samples

    Sichel-Reg, 7. Einverständniserklärung zur Asservierung einer Blutprobe und Durchführung molekulargenetischer Untersuchungen

    Einverständniserklärung
    Description

    Einverständniserklärung

    Alias
    UMLS CUI-1
    C0021430
    Einverständnisformular
    Description

    Liebe Patienten, liebe Eltern, bei Ihnen bzw. Ihrem Kind ist die Asservierung einer Blutprobe und eine Untersuchung geplant, mit der wir versuchen wollen, in der Erbsubstanz (den sog. Genen) kleinste Veränderungen zu finden, die Informationen über den unterschiedlich schweren Krankheitsverlauf Ihrer Erkrankung/ der Erkrankung Ihres Kindes geben können. Mit Hilfe dieser Informationen könnte es gelingen komplikationsreiche Verläufe früher zu erkennen und diese Patienten individueller zu behandeln. Mit Ihrer Unterschrift unter diese Einverständniserklärung bestätigen Sie, dass Sie bzw. Ihr Kind ausführlich über Folgendes aufgeklärt worden sind: • Den Zweck, die Art, den Umfang, die Aussagekraft und die Konsequenzen der geplanten Asservierung einer Blutprobe und der damit geplanten molekulargenetischen Untersuchung, welche in Bezug zu Ihrer Erkrankung/ zu der Erkrankung Ihres Kindes steht. • Das Risiko der Probengewinnung (Blutentnahme). • Die Möglichkeit, die Asservierung einer Blutprobe und die damit geplanten Untersuchungen oder die Mitteilung der Untersuchungsergebnisse ohne Angabe von Gründen abzulehnen („Recht auf Nichtwissen“). Zudem erklären Sie (Nichtzutreffendes bitte streichen und mit Initialen abzeichnen): • Mit meiner Unterschrift bestätige ich mein Einverständnis mit der geplanten Asservierung meiner Blutprobe/ der Blutprobe meines Kindes für zukünftige molekulargenetische Untersuchungen, welche in Bezug zu meiner Erkrankung stehen. Des Weiteren stimme ich der Weiterleitung an und der Lagerung des Materials auf unbegrenzte Zeit in der Klinik für Kinder- Onkologie, -Hämatologie und Klinische Immunologie der Universitätsklinik Düsseldorf zu. • Ich gestatte ebenfalls, dass die Ergebnisse in Papierform und/oder elektronischer Form gespeichert werden und die Untersuchungsergebnisse länger als 10 Jahre aufbewahrt werden dürfen, um sie ggf. zur Beratung meiner Familie bzw. der Familie des Patienten heranziehen zu können. • Ich bin damit einverstanden, dass das Untersuchungsmaterial auf unbegrenzte Zeit aufbewahrt wird und das Material, welches nicht verbraucht wurde, für zukünftige Forschungszwecke, welche in Bezug zur Erkrankung stehen, in pseudonymisierter Form vom Untersuchungslabor genutzt werden kann. Hierzu übereigne ich das verbleibende Untersuchungsmaterial dem Labor, welches die Analyse durchführt. • Ich gestatte darüber hinaus, dass die Ergebnisse für wissenschaftliche Zwecke genutzt werden dürfen bzw. in pseudonymisierter Form auch publiziert werden dürfen. • Mir wurde angemessene Bedenkzeit vor der Einwilligung in die oben genannte Untersuchung eingeräumt. • Ein Exemplar des Informationsbogens wurde mir/ uns ausgehändigt. Die oben gemachten Ausführungen habe ich gelesen und verstanden und stimme ihnen zu. Ich habe keine weiteren Fragen mehr. Alle Punkte, denen ich nicht zustimme, habe ich eigenhändig gestrichen. Mir ist bekannt, dass ich diese Einverständniserklärung bzw. Teile davon jederzeit widerrufen kann. Ebenso ist mir bekannt, dass ich das Recht habe, die Untersuchung ohne Angabe von Gründen gänzlich abzulehnen. Ferner kann ich jederzeit entscheiden, dass Untersuchungsergebnisse nicht mitgeteilt und vernichtet werden

    Type de données

    text

    Alias
    UMLS CUI-1
    C0009797
    Nachname
    Description

    Nachname

    Type de données

    text

    Alias
    UMLS CUI-1
    C1301584
    Vorname
    Description

    Vorname

    Type de données

    text

    Alias
    UMLS CUI-1
    C1443235
    Geburtsdatum
    Description

    Geburtsdatum

    Type de données

    date

    Alias
    UMLS CUI-1
    C0421451
    Aufklärungsgespräch am:
    Description

    Aufklärungsgespräch am:

    Type de données

    date

    Alias
    UMLS CUI-1
    C2985782
    Ort und Datum
    Description

    Ort und Datum

    Type de données

    text

    Unterschrift
    Description

    Unterschrift

    Type de données

    text

    Alias
    UMLS CUI-1
    C1519316
    Patient aufgrund seines Alters nicht einwilligungsfähig
    Description

    Patient aufgrund seines Alters nicht einwilligungsfähig

    Type de données

    boolean

    Alias
    UMLS CUI-1
    C0026193
    Name des Sorgeberechtigten
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    Name des Sorgeberechtigten

    Type de données

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    C0023226
    Ort und Datum
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    Ort und Datum

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    Description

    Unterschrift

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    Alias
    UMLS CUI-1
    C1519316
    Name des Sorgeberechtigten
    Description

    Name des Sorgeberechtigten

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    C0023226
    Ort und Datum
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    Ort und Datum

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    Alias
    UMLS CUI-1
    C1519316
    Aufklärender Arzt
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    Aufklärender Arzt

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    Alias
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    C1320725
    Ort und Datum
    Description

    Ort und Datum

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    Alias
    UMLS CUI-1
    C1519316

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    Alias
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    Einverständniserklärung
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    Einverständnisformular
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    Physician consent obtained
    Item
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    C1519316 (UMLS CUI-1)

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