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42806

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Patient questionnaire to ODM format. Routine documentation of University Hospital of Münster. Publication granted by: Univ.-Prof. Dr. Dr.med. Gereon Heuft Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Universitätsklinikum Münster Domagkstr.22 48149 Münster

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    Patient questionnaire Psychosomatic medicine UKM

    Duits Engels

    Patient questionnaire

    1 Formulieren  
    1. StudyEvent: ODM
      1. Patient questionnaire
    Patientendaten
    Beschrijving

    Patientendaten

    Name
    Beschrijving

    Patient name

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1299487
    Addresse
    Beschrijving

    Address

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421449
    Telefon
    Beschrijving

    Telephone

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1515258
    Relegion
    Beschrijving

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    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
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    Geschlecht
    Beschrijving

    Gender

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
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    Beschrijving

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    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421451
    Welcher Nationalität gehören Sie an? (Mehrfachantworten möglich)
    Beschrijving

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    Datatype

    integer

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    UMLS CUI [1]
    C0027473
    Wie ist Ihr aktueller Familienstand?
    Beschrijving

    Family status

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0682315
    In welcher Partnersituation leben Sie?
    Beschrijving

    Partner

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    integer

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    C0682323
    Wenn Sie in einer Partnerschaft leben:
    Beschrijving

    In case of partnership

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    integer

    Welche augenblicklichen Beschwerden führen Sie zu uns?
    Beschrijving

    Welche augenblicklichen Beschwerden führen Sie zu uns?

    Alias
    UMLS CUI-1
    C1457887
    Beschwerden
    Beschrijving

    Symptoms

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1457887
    Bitte tragen Sie hier den Namen und die Adresse Ihres Hausarztes ein:
    Beschrijving

    Bitte tragen Sie hier den Namen und die Adresse Ihres Hausarztes ein:

    Alias
    UMLS CUI-1
    C0017319
    Hausarzt
    Beschrijving

    GP

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0017319
    Adresse:
    Beschrijving

    Address

    Datatype

    integer

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    UMLS CUI [1]
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    Telefon
    Beschrijving

    Telephone

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    Ambulanz
    Beschrijving

    Ambulanz

    Alias
    UMLS CUI-1
    C0557824
    Wer gab Ihnen die Anregung, sich um einen Termin in unserer Ambulanz zu bemühen?
    Beschrijving

    Outpatient department

    Datatype

    integer

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    UMLS CUI [1,1]
    C0557824
    UMLS CUI [1,2]
    C0566251
    Haushalt
    Beschrijving

    Haushalt

    Wieviele Personen (incl. Sie selbst) leben in Ihrem Haushalt?
    Beschrijving

    Household

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0020052
    Wie ist Ihre Wohnsituation?
    Beschrijving

    Living arrangements

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0242487
    Qualifikation
    Beschrijving

    Qualifikation

    Welchen höchsten Schulabschluß haben Sie?
    Beschrijving

    School degree

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1709790
    Welchen höchsten Berufsabschluß haben Sie?
    Beschrijving

    Vocational qualification

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    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0013658
    Arbeit
    Beschrijving

    occupation

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421456
    Wie lautet der letzte (oder zuletzt ausgeübter) Beruf desjenigen in Ihrem Haushalt, der das meiste Geld verdient?
    Beschrijving

    Job

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0021162
    Sind Sie derzeit arbeitsunfähig? Wenn ja, seit wie vielen Wochen ununterbrochen?
    Beschrijving

    Employable

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    boolean

    Gibt es ein laufendes Rentenverfahren?
    Beschrijving

    Retirement

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0035345
    Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt?
    Beschrijving

    severe disability

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0424990
    Sind Sie derzeit arbeitsunfähig? Wenn ja, seit wie vielen Wochen ununterbrochen?
    Beschrijving

    Work Capacity Evaluation

    Datatype

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0043228
    Familienanamnese
    Beschrijving

    Familienanamnese

    Kinder
    Beschrijving

    Children

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    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0008059
    Daten Ihrer Kinder:
    Beschrijving

    Name of Children

    Datatype

    integer

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    UMLS CUI [1]
    C0008059
    Haben Sie Geschwister
    Beschrijving

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    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0037047
    Mutter
    Beschrijving

    Mother

    Datatype

    integer

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    UMLS CUI [1]
    C0026591
    Vater
    Beschrijving

    Father

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0015671
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    1. StudyEvent: ODM
      1. Patient questionnaire
    Name
    Type
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Datatype
    Alias
    Item Group
    Patientendaten
    Patient name
    Item
    Name
    text
    C1299487 (UMLS CUI [1])
    Address
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    Addresse
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    C0421449 (UMLS CUI [1])
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    Telefon
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    C1515258 (UMLS CUI [1])
    Religion
    Item
    Relegion
    text
    C0035039 (UMLS CUI [1])
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    Gender
    Code List
    Geschlecht
    CL Item
    m (1)
    C1706180 (UMLS CUI-1)
    CL Item
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    C0086287 (UMLS CUI-1)
    Date of birth
    Item
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    date
    C0421451 (UMLS CUI [1])
    Item
    Welcher Nationalität gehören Sie an? (Mehrfachantworten möglich)
    integer
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    Welcher Nationalität gehören Sie an? (Mehrfachantworten möglich)
    CL Item
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    CL Item
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    C0027473 (UMLS CUI-1)
    CL Item
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    Item
    Wie ist Ihr aktueller Familienstand?
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    C0682315 (UMLS CUI [1])
    Family status
    Code List
    Wie ist Ihr aktueller Familienstand?
    CL Item
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    C0037179 (UMLS CUI-1)
    CL Item
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    C0555047 (UMLS CUI-1)
    CL Item
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    CL Item
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    C0086170 (UMLS CUI-1)
    CL Item
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    C0206275 (UMLS CUI-1)
    CL Item
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    C2114520 (UMLS CUI-1)
    Item
    In welcher Partnersituation leben Sie?
    integer
    C0682323 (UMLS CUI [1])
    Partner
    Code List
    In welcher Partnersituation leben Sie?
    CL Item
    kurzfristig keinen Partner (1)
    C0420841 (UMLS CUI-1)
    CL Item
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    C1711206 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    wechselnde Partner (3)
    C0562558 (UMLS CUI-1)
    CL Item
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    C3842295 (UMLS CUI-1)
    Item
    Wenn Sie in einer Partnerschaft leben:
    integer
    In case of partnership
    Code List
    Wenn Sie in einer Partnerschaft leben:
    CL Item
    Geburtsdatum Ihres Partners / Ihrer Partnerin (1)
    C0803906 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Welchen Beruf übt Ihr Partner / Ihre Partnerin aus? (2)
    C0028811 (UMLS CUI-1)
    Item Group
    Welche augenblicklichen Beschwerden führen Sie zu uns?
    C1457887 (UMLS CUI-1)
    Item
    Beschwerden
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    C1457887 (UMLS CUI [1])
    Symptoms
    Code List
    Beschwerden
    CL Item
    Beschwerden seit wann? (1)
    C3175529 (UMLS CUI-1)
    Item Group
    Bitte tragen Sie hier den Namen und die Adresse Ihres Hausarztes ein:
    C0017319 (UMLS CUI-1)
    GP
    Item
    Hausarzt
    text
    C0017319 (UMLS CUI [1])
    Address
    Item
    Adresse:
    integer
    C0421449 (UMLS CUI [1])
    Telephone
    Item
    Telefon
    integer
    Item Group
    Ambulanz
    C0557824 (UMLS CUI-1)
    Item
    Wer gab Ihnen die Anregung, sich um einen Termin in unserer Ambulanz zu bemühen?
    integer
    C0557824 (UMLS CUI [1,1])
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    Outpatient department
    Code List
    Wer gab Ihnen die Anregung, sich um einen Termin in unserer Ambulanz zu bemühen?
    CL Item
    Hausarzt (1)
    C0017319 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Klinik (2)
    C0019994 (UMLS CUI-1)
    CL Item
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    C0545082 (UMLS CUI-1)
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    CL Item
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    C0557555 (UMLS CUI-1)
    CL Item
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    CL Item
    Partner / Verwandte / gute Freunde (6)
    C3887537 (UMLS CUI-1)
    CL Item
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    CL Item
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    Item
    Wieviele Personen (incl. Sie selbst) leben in Ihrem Haushalt?
    integer
    C0020052 (UMLS CUI [1])
    Household
    Code List
    Wieviele Personen (incl. Sie selbst) leben in Ihrem Haushalt?
    Item
    Wie ist Ihre Wohnsituation?
    integer
    C0242487 (UMLS CUI [1])
    Living arrangements
    Code List
    Wie ist Ihre Wohnsituation?
    CL Item
    Wohnung oder Haus (1)
    C0457933 (UMLS CUI-1)
    CL Item
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    Item Group
    Qualifikation
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    Welchen höchsten Schulabschluß haben Sie?
    integer
    C1709790 (UMLS CUI [1])
    School degree
    Code List
    Welchen höchsten Schulabschluß haben Sie?
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    Welchen höchsten Berufsabschluß haben Sie?
    integer
    C0013658 (UMLS CUI [1])
    Vocational qualification
    Code List
    Welchen höchsten Berufsabschluß haben Sie?
    CL Item
    Lehre / Fachschule (1)
    C1709790 (UMLS CUI-1)
    CL Item
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    C0041740 (UMLS CUI-1)
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    C0007836 (UMLS CUI-1)
    CL Item
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    Item
    Arbeit
    integer
    C0421456 (UMLS CUI [1])
    occupation
    Code List
    Arbeit
    CL Item
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    C1306056 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Angestellter (2)
    C0599987 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Beamter (3)
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    CL Item
    selbständig (4)
    C0425092 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    nicht erwerbstätig (5)
    C0041674 (UMLS CUI-1)
    Item
    Wie lautet der letzte (oder zuletzt ausgeübter) Beruf desjenigen in Ihrem Haushalt, der das meiste Geld verdient?
    integer
    C0021162 (UMLS CUI [1])
    Job
    Code List
    Wie lautet der letzte (oder zuletzt ausgeübter) Beruf desjenigen in Ihrem Haushalt, der das meiste Geld verdient?
    CL Item
    Allein (1)
    CL Item
    Arbeiter (2)
    C1306056 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Handwerker (3)
    CL Item
    Angestellter (4)
    C0599987 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Beamter (5)
    C0401892 (UMLS CUI-1)
    Employable
    Item
    Sind Sie derzeit arbeitsunfähig? Wenn ja, seit wie vielen Wochen ununterbrochen?
    boolean
    Item
    Gibt es ein laufendes Rentenverfahren?
    integer
    C0035345 (UMLS CUI [1])
    Retirement
    Code List
    Gibt es ein laufendes Rentenverfahren?
    CL Item
    nein (1)
    C1298908 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Bewerbung (2)
    C0185125 (UMLS CUI-1)
    Item
    Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt?
    integer
    C0424990 (UMLS CUI [1])
    severe disability
    Code List
    Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt?
    CL Item
    nein (1)
    C1298908 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    ja (2)
    C1705108 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Grad (3)
    C0449438 (UMLS CUI-1)
    C0439792 (UMLS CUI-2)
    CL Item
    Bewerbung (4)
    C0185125 (UMLS CUI-1)
    Work Capacity Evaluation
    Item
    Sind Sie derzeit arbeitsunfähig? Wenn ja, seit wie vielen Wochen ununterbrochen?
    boolean
    C0043228 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Familienanamnese
    Children
    Item
    Kinder
    boolean
    C0008059 (UMLS CUI [1])
    Item
    Daten Ihrer Kinder:
    integer
    C0008059 (UMLS CUI [1])
    Name of Children
    Code List
    Daten Ihrer Kinder:
    CL Item
    Vorname (1)
    C1443235 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Geschlecht (2)
    C0079399 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Geburtsdatun (3)
    C0421451 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    falls verstorben: wann? Todesursache? (4)
    C0007465 (UMLS CUI-1)
    Siblings
    Item
    Haben Sie Geschwister
    boolean
    C0037047 (UMLS CUI [1])
    Item
    Mutter
    integer
    C0026591 (UMLS CUI [1])
    Mother
    Code List
    Mutter
    CL Item
    In welchem Jahr wurde Ihre Mutter geboren? (1)
    C0421451 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Falls sie nicht mehr lebt, in welchem Jahr ist sie gestorben? (2)
    C1148348 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Welchen Beruf übt(e) Ihre Mutter (zuletzt) aus? (3)
    C0028811 (UMLS CUI-1)
    Item
    Vater
    integer
    C0015671 (UMLS CUI [1])
    Mother
    Code List
    Vater
    CL Item
    In welchem Jahr wurde Ihr Vater geboren? (1)
    C0421451 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Falls er nicht mehr lebt, in welchem Jahr ist er gestorben? (2)
    C1148348 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Welchen Beruf übt(e) Ihr Vater (zuletzt) aus? (3)
    C0028811 (UMLS CUI-1)
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