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42806

Beskrivning

Patient questionnaire to ODM format. Routine documentation of University Hospital of Münster. Publication granted by: Univ.-Prof. Dr. Dr.med. Gereon Heuft Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Universitätsklinikum Münster Domagkstr.22 48149 Münster

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  1. 24/3/17 24/3/17 -
  2. 17/9/21 17/9/21 -
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17 de septiembre de 2021

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    Patient questionnaire Psychosomatic medicine UKM

    Tysk Engelsk

    Patient questionnaire

    1 Formulär  
    1. StudyEvent: ODM
      1. Patient questionnaire
    Patientendaten
    Beskrivning

    Patientendaten

    Name
    Beskrivning

    Patient name

    Datatyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1299487
    Addresse
    Beskrivning

    Address

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421449
    Telefon
    Beskrivning

    Telephone

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1515258
    Relegion
    Beskrivning

    Religion

    Datatyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0035039
    Geschlecht
    Beskrivning

    Gender

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0079399
    Geburtsdatum
    Beskrivning

    Date of birth

    Datatyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421451
    Welcher Nationalität gehören Sie an? (Mehrfachantworten möglich)
    Beskrivning

    Nationality

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0027473
    Wie ist Ihr aktueller Familienstand?
    Beskrivning

    Family status

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0682315
    In welcher Partnersituation leben Sie?
    Beskrivning

    Partner

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0682323
    Wenn Sie in einer Partnerschaft leben:
    Beskrivning

    In case of partnership

    Datatyp

    integer

    Welche augenblicklichen Beschwerden führen Sie zu uns?
    Beskrivning

    Welche augenblicklichen Beschwerden führen Sie zu uns?

    Alias
    UMLS CUI-1
    C1457887
    Beschwerden
    Beskrivning

    Symptoms

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1457887
    Bitte tragen Sie hier den Namen und die Adresse Ihres Hausarztes ein:
    Beskrivning

    Bitte tragen Sie hier den Namen und die Adresse Ihres Hausarztes ein:

    Alias
    UMLS CUI-1
    C0017319
    Hausarzt
    Beskrivning

    GP

    Datatyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0017319
    Adresse:
    Beskrivning

    Address

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421449
    Telefon
    Beskrivning

    Telephone

    Datatyp

    integer

    Ambulanz
    Beskrivning

    Ambulanz

    Alias
    UMLS CUI-1
    C0557824
    Wer gab Ihnen die Anregung, sich um einen Termin in unserer Ambulanz zu bemühen?
    Beskrivning

    Outpatient department

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0557824
    UMLS CUI [1,2]
    C0566251
    Haushalt
    Beskrivning

    Haushalt

    Wieviele Personen (incl. Sie selbst) leben in Ihrem Haushalt?
    Beskrivning

    Household

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0020052
    Wie ist Ihre Wohnsituation?
    Beskrivning

    Living arrangements

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0242487
    Qualifikation
    Beskrivning

    Qualifikation

    Welchen höchsten Schulabschluß haben Sie?
    Beskrivning

    School degree

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1709790
    Welchen höchsten Berufsabschluß haben Sie?
    Beskrivning

    Vocational qualification

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0013658
    Arbeit
    Beskrivning

    occupation

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421456
    Wie lautet der letzte (oder zuletzt ausgeübter) Beruf desjenigen in Ihrem Haushalt, der das meiste Geld verdient?
    Beskrivning

    Job

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0021162
    Sind Sie derzeit arbeitsunfähig? Wenn ja, seit wie vielen Wochen ununterbrochen?
    Beskrivning

    Employable

    Datatyp

    boolean

    Gibt es ein laufendes Rentenverfahren?
    Beskrivning

    Retirement

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0035345
    Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt?
    Beskrivning

    severe disability

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0424990
    Sind Sie derzeit arbeitsunfähig? Wenn ja, seit wie vielen Wochen ununterbrochen?
    Beskrivning

    Work Capacity Evaluation

    Datatyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0043228
    Familienanamnese
    Beskrivning

    Familienanamnese

    Kinder
    Beskrivning

    Children

    Datatyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0008059
    Daten Ihrer Kinder:
    Beskrivning

    Name of Children

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0008059
    Haben Sie Geschwister
    Beskrivning

    Siblings

    Datatyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0037047
    Mutter
    Beskrivning

    Mother

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0026591
    Vater
    Beskrivning

    Father

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0015671
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    1. StudyEvent: ODM
      1. Patient questionnaire
    Name
    Typ
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Datatyp
    Alias
    Item Group
    Patientendaten
    Patient name
    Item
    Name
    text
    C1299487 (UMLS CUI [1])
    Address
    Item
    Addresse
    integer
    C0421449 (UMLS CUI [1])
    Telephone
    Item
    Telefon
    integer
    C1515258 (UMLS CUI [1])
    Religion
    Item
    Relegion
    text
    C0035039 (UMLS CUI [1])
    Item
    Geschlecht
    integer
    C0079399 (UMLS CUI [1])
    Gender
    Code List
    Geschlecht
    CL Item
    m (1)
    C1706180 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    f (2)
    C0086287 (UMLS CUI-1)
    Date of birth
    Item
    Geburtsdatum
    date
    C0421451 (UMLS CUI [1])
    Item
    Welcher Nationalität gehören Sie an? (Mehrfachantworten möglich)
    integer
    C0027473 (UMLS CUI [1])
    Nationality
    Code List
    Welcher Nationalität gehören Sie an? (Mehrfachantworten möglich)
    CL Item
    deutsch (1)
    C1556085 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Nationalität (2)
    C0027473 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Spätaussiedler (3)
    Item
    Wie ist Ihr aktueller Familienstand?
    integer
    C0682315 (UMLS CUI [1])
    Family status
    Code List
    Wie ist Ihr aktueller Familienstand?
    CL Item
    ledig (1)
    C0037179 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    verheiratet (2)
    C0555047 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    getrennt lebend (3)
    C0086972 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    geschieden (4)
    C0086170 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    verwitwet (5)
    C0206275 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    wieder verheiratet (6)
    C2114520 (UMLS CUI-1)
    Item
    In welcher Partnersituation leben Sie?
    integer
    C0682323 (UMLS CUI [1])
    Partner
    Code List
    In welcher Partnersituation leben Sie?
    CL Item
    kurzfristig keinen Partner (1)
    C0420841 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    fester Partner (nicht Ehepartner) (2)
    C1711206 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    wechselnde Partner (3)
    C0562558 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    fester Partner (Ehepartner) (4)
    C3842295 (UMLS CUI-1)
    Item
    Wenn Sie in einer Partnerschaft leben:
    integer
    In case of partnership
    Code List
    Wenn Sie in einer Partnerschaft leben:
    CL Item
    Geburtsdatum Ihres Partners / Ihrer Partnerin (1)
    C0803906 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Welchen Beruf übt Ihr Partner / Ihre Partnerin aus? (2)
    C0028811 (UMLS CUI-1)
    Item Group
    Welche augenblicklichen Beschwerden führen Sie zu uns?
    C1457887 (UMLS CUI-1)
    Item
    Beschwerden
    integer
    C1457887 (UMLS CUI [1])
    Symptoms
    Code List
    Beschwerden
    CL Item
    Beschwerden seit wann? (1)
    C3175529 (UMLS CUI-1)
    Item Group
    Bitte tragen Sie hier den Namen und die Adresse Ihres Hausarztes ein:
    C0017319 (UMLS CUI-1)
    GP
    Item
    Hausarzt
    text
    C0017319 (UMLS CUI [1])
    Address
    Item
    Adresse:
    integer
    C0421449 (UMLS CUI [1])
    Telephone
    Item
    Telefon
    integer
    Item Group
    Ambulanz
    C0557824 (UMLS CUI-1)
    Item
    Wer gab Ihnen die Anregung, sich um einen Termin in unserer Ambulanz zu bemühen?
    integer
    C0557824 (UMLS CUI [1,1])
    C0566251 (UMLS CUI [1,2])
    Outpatient department
    Code List
    Wer gab Ihnen die Anregung, sich um einen Termin in unserer Ambulanz zu bemühen?
    CL Item
    Hausarzt (1)
    C0017319 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Klinik (2)
    C0019994 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Facharzt (3)
    C0545082 (UMLS CUI-1)
    C0009817 (UMLS CUI-2)
    CL Item
    ambulanter Psychotherapeut (4)
    C0557555 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Beratungsstelle (5)
    CL Item
    Partner / Verwandte / gute Freunde (6)
    C3887537 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Selbst (7)
    CL Item
    Sonstige (8)
    C0205394 (UMLS CUI-1)
    Item Group
    Haushalt
    Item
    Wieviele Personen (incl. Sie selbst) leben in Ihrem Haushalt?
    integer
    C0020052 (UMLS CUI [1])
    Household
    Code List
    Wieviele Personen (incl. Sie selbst) leben in Ihrem Haushalt?
    Item
    Wie ist Ihre Wohnsituation?
    integer
    C0242487 (UMLS CUI [1])
    Living arrangements
    Code List
    Wie ist Ihre Wohnsituation?
    CL Item
    Wohnung oder Haus (1)
    C0457933 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Altenwohnheim / Altenpflegeheim (2)
    C0019870 (UMLS CUI-1)
    Item Group
    Qualifikation
    Item
    Welchen höchsten Schulabschluß haben Sie?
    integer
    C1709790 (UMLS CUI [1])
    School degree
    Code List
    Welchen höchsten Schulabschluß haben Sie?
    CL Item
    no degree (1)
    Item
    Welchen höchsten Berufsabschluß haben Sie?
    integer
    C0013658 (UMLS CUI [1])
    Vocational qualification
    Code List
    Welchen höchsten Berufsabschluß haben Sie?
    CL Item
    Lehre / Fachschule (1)
    C1709790 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Fachhochschule / Universität (2)
    C0041740 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    ohne Berufsabschluß (3)
    C0007836 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    sonstige (4)
    C0205394 (UMLS CUI-1)
    Item
    Arbeit
    integer
    C0421456 (UMLS CUI [1])
    occupation
    Code List
    Arbeit
    CL Item
    Arbeiter (1)
    C1306056 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Angestellter (2)
    C0599987 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Beamter (3)
    C0401892 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    selbständig (4)
    C0425092 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    nicht erwerbstätig (5)
    C0041674 (UMLS CUI-1)
    Item
    Wie lautet der letzte (oder zuletzt ausgeübter) Beruf desjenigen in Ihrem Haushalt, der das meiste Geld verdient?
    integer
    C0021162 (UMLS CUI [1])
    Job
    Code List
    Wie lautet der letzte (oder zuletzt ausgeübter) Beruf desjenigen in Ihrem Haushalt, der das meiste Geld verdient?
    CL Item
    Allein (1)
    CL Item
    Arbeiter (2)
    C1306056 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Handwerker (3)
    CL Item
    Angestellter (4)
    C0599987 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Beamter (5)
    C0401892 (UMLS CUI-1)
    Employable
    Item
    Sind Sie derzeit arbeitsunfähig? Wenn ja, seit wie vielen Wochen ununterbrochen?
    boolean
    Item
    Gibt es ein laufendes Rentenverfahren?
    integer
    C0035345 (UMLS CUI [1])
    Retirement
    Code List
    Gibt es ein laufendes Rentenverfahren?
    CL Item
    nein (1)
    C1298908 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Bewerbung (2)
    C0185125 (UMLS CUI-1)
    Item
    Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt?
    integer
    C0424990 (UMLS CUI [1])
    severe disability
    Code List
    Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt?
    CL Item
    nein (1)
    C1298908 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    ja (2)
    C1705108 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Grad (3)
    C0449438 (UMLS CUI-1)
    C0439792 (UMLS CUI-2)
    CL Item
    Bewerbung (4)
    C0185125 (UMLS CUI-1)
    Work Capacity Evaluation
    Item
    Sind Sie derzeit arbeitsunfähig? Wenn ja, seit wie vielen Wochen ununterbrochen?
    boolean
    C0043228 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Familienanamnese
    Children
    Item
    Kinder
    boolean
    C0008059 (UMLS CUI [1])
    Item
    Daten Ihrer Kinder:
    integer
    C0008059 (UMLS CUI [1])
    Name of Children
    Code List
    Daten Ihrer Kinder:
    CL Item
    Vorname (1)
    C1443235 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Geschlecht (2)
    C0079399 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Geburtsdatun (3)
    C0421451 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    falls verstorben: wann? Todesursache? (4)
    C0007465 (UMLS CUI-1)
    Siblings
    Item
    Haben Sie Geschwister
    boolean
    C0037047 (UMLS CUI [1])
    Item
    Mutter
    integer
    C0026591 (UMLS CUI [1])
    Mother
    Code List
    Mutter
    CL Item
    In welchem Jahr wurde Ihre Mutter geboren? (1)
    C0421451 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Falls sie nicht mehr lebt, in welchem Jahr ist sie gestorben? (2)
    C1148348 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Welchen Beruf übt(e) Ihre Mutter (zuletzt) aus? (3)
    C0028811 (UMLS CUI-1)
    Item
    Vater
    integer
    C0015671 (UMLS CUI [1])
    Mother
    Code List
    Vater
    CL Item
    In welchem Jahr wurde Ihr Vater geboren? (1)
    C0421451 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Falls er nicht mehr lebt, in welchem Jahr ist er gestorben? (2)
    C1148348 (UMLS CUI-1)
    CL Item
    Welchen Beruf übt(e) Ihr Vater (zuletzt) aus? (3)
    C0028811 (UMLS CUI-1)
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