ID

42806

Beschreibung

Patient questionnaire to ODM format. Routine documentation of University Hospital of Münster. Publication granted by: Univ.-Prof. Dr. Dr.med. Gereon Heuft Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Universitätsklinikum Münster Domagkstr.22 48149 Münster

Stichworte

Versionen (2)
  1. 24.03.17 24.03.17 -
  2. 17.09.21 17.09.21 -
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17. September 2021

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Patient questionnaire Psychosomatic medicine UKM

Deutsch Englisch

Patient questionnaire

1 Formulare  
  1. StudyEvent: ODM
    1. Patient questionnaire
Patientendaten
Beschreibung

Patientendaten

Name
Beschreibung

Patient name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Addresse
Beschreibung

Address

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Telefon
Beschreibung

Telephone

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515258
Relegion
Beschreibung

Religion

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0035039
Geschlecht
Beschreibung

Gender

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
Geburtsdatum
Beschreibung

Date of birth

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Welcher Nationalität gehören Sie an? (Mehrfachantworten möglich)
Beschreibung

Nationality

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0027473
Wie ist Ihr aktueller Familienstand?
Beschreibung

Family status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0682315
In welcher Partnersituation leben Sie?
Beschreibung

Partner

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0682323
Wenn Sie in einer Partnerschaft leben:
Beschreibung

In case of partnership

Datentyp

integer

Welche augenblicklichen Beschwerden führen Sie zu uns?
Beschreibung

Welche augenblicklichen Beschwerden führen Sie zu uns?

Alias
UMLS CUI-1
C1457887
Beschwerden
Beschreibung

Symptoms

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1457887
Bitte tragen Sie hier den Namen und die Adresse Ihres Hausarztes ein:
Beschreibung

Bitte tragen Sie hier den Namen und die Adresse Ihres Hausarztes ein:

Alias
UMLS CUI-1
C0017319
Hausarzt
Beschreibung

GP

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0017319
Adresse:
Beschreibung

Address

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Telefon
Beschreibung

Telephone

Datentyp

integer

Ambulanz
Beschreibung

Ambulanz

Alias
UMLS CUI-1
C0557824
Wer gab Ihnen die Anregung, sich um einen Termin in unserer Ambulanz zu bemühen?
Beschreibung

Outpatient department

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0557824
UMLS CUI [1,2]
C0566251
Haushalt
Beschreibung

Haushalt

Wieviele Personen (incl. Sie selbst) leben in Ihrem Haushalt?
Beschreibung

Household

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0020052
Wie ist Ihre Wohnsituation?
Beschreibung

Living arrangements

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0242487
Qualifikation
Beschreibung

Qualifikation

Welchen höchsten Schulabschluß haben Sie?
Beschreibung

School degree

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1709790
Welchen höchsten Berufsabschluß haben Sie?
Beschreibung

Vocational qualification

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0013658
Arbeit
Beschreibung

occupation

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0421456
Wie lautet der letzte (oder zuletzt ausgeübter) Beruf desjenigen in Ihrem Haushalt, der das meiste Geld verdient?
Beschreibung

Job

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0021162
Sind Sie derzeit arbeitsunfähig? Wenn ja, seit wie vielen Wochen ununterbrochen?
Beschreibung

Employable

Datentyp

boolean

Gibt es ein laufendes Rentenverfahren?
Beschreibung

Retirement

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0035345
Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt?
Beschreibung

severe disability

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0424990
Sind Sie derzeit arbeitsunfähig? Wenn ja, seit wie vielen Wochen ununterbrochen?
Beschreibung

Work Capacity Evaluation

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0043228
Familienanamnese
Beschreibung

Familienanamnese

Kinder
Beschreibung

Children

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0008059
Daten Ihrer Kinder:
Beschreibung

Name of Children

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0008059
Haben Sie Geschwister
Beschreibung

Siblings

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0037047
Mutter
Beschreibung

Mother

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0026591
Vater
Beschreibung

Father

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0015671
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1 Formulare
  1. StudyEvent: ODM
    1. Patient questionnaire
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Patientendaten
Patient name
Item
Name
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Address
Item
Addresse
integer
C0421449 (UMLS CUI [1])
Telephone
Item
Telefon
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C1515258 (UMLS CUI [1])
Religion
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Relegion
text
C0035039 (UMLS CUI [1])
Item
Geschlecht
integer
C0079399 (UMLS CUI [1])
Gender
Code List
Geschlecht
CL Item
m (1)
C1706180 (UMLS CUI-1)
CL Item
f (2)
C0086287 (UMLS CUI-1)
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Item
Welcher Nationalität gehören Sie an? (Mehrfachantworten möglich)
integer
C0027473 (UMLS CUI [1])
Nationality
Code List
Welcher Nationalität gehören Sie an? (Mehrfachantworten möglich)
CL Item
deutsch (1)
C1556085 (UMLS CUI-1)
CL Item
Nationalität (2)
C0027473 (UMLS CUI-1)
CL Item
Spätaussiedler (3)
Item
Wie ist Ihr aktueller Familienstand?
integer
C0682315 (UMLS CUI [1])
Family status
Code List
Wie ist Ihr aktueller Familienstand?
CL Item
ledig (1)
C0037179 (UMLS CUI-1)
CL Item
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C0555047 (UMLS CUI-1)
CL Item
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CL Item
geschieden (4)
C0086170 (UMLS CUI-1)
CL Item
verwitwet (5)
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CL Item
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Item
In welcher Partnersituation leben Sie?
integer
C0682323 (UMLS CUI [1])
Partner
Code List
In welcher Partnersituation leben Sie?
CL Item
kurzfristig keinen Partner (1)
C0420841 (UMLS CUI-1)
CL Item
fester Partner (nicht Ehepartner) (2)
C1711206 (UMLS CUI-1)
CL Item
wechselnde Partner (3)
C0562558 (UMLS CUI-1)
CL Item
fester Partner (Ehepartner) (4)
C3842295 (UMLS CUI-1)
Item
Wenn Sie in einer Partnerschaft leben:
integer
In case of partnership
Code List
Wenn Sie in einer Partnerschaft leben:
CL Item
Geburtsdatum Ihres Partners / Ihrer Partnerin (1)
C0803906 (UMLS CUI-1)
CL Item
Welchen Beruf übt Ihr Partner / Ihre Partnerin aus? (2)
C0028811 (UMLS CUI-1)
Item Group
Welche augenblicklichen Beschwerden führen Sie zu uns?
C1457887 (UMLS CUI-1)
Item
Beschwerden
integer
C1457887 (UMLS CUI [1])
Symptoms
Code List
Beschwerden
CL Item
Beschwerden seit wann? (1)
C3175529 (UMLS CUI-1)
Item Group
Bitte tragen Sie hier den Namen und die Adresse Ihres Hausarztes ein:
C0017319 (UMLS CUI-1)
GP
Item
Hausarzt
text
C0017319 (UMLS CUI [1])
Address
Item
Adresse:
integer
C0421449 (UMLS CUI [1])
Telephone
Item
Telefon
integer
Item Group
Ambulanz
C0557824 (UMLS CUI-1)
Item
Wer gab Ihnen die Anregung, sich um einen Termin in unserer Ambulanz zu bemühen?
integer
C0557824 (UMLS CUI [1,1])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
Outpatient department
Code List
Wer gab Ihnen die Anregung, sich um einen Termin in unserer Ambulanz zu bemühen?
CL Item
Hausarzt (1)
C0017319 (UMLS CUI-1)
CL Item
Klinik (2)
C0019994 (UMLS CUI-1)
CL Item
Facharzt (3)
C0545082 (UMLS CUI-1)
C0009817 (UMLS CUI-2)
CL Item
ambulanter Psychotherapeut (4)
C0557555 (UMLS CUI-1)
CL Item
Beratungsstelle (5)
CL Item
Partner / Verwandte / gute Freunde (6)
C3887537 (UMLS CUI-1)
CL Item
Selbst (7)
CL Item
Sonstige (8)
C0205394 (UMLS CUI-1)
Item Group
Haushalt
Item
Wieviele Personen (incl. Sie selbst) leben in Ihrem Haushalt?
integer
C0020052 (UMLS CUI [1])
Household
Code List
Wieviele Personen (incl. Sie selbst) leben in Ihrem Haushalt?
Item
Wie ist Ihre Wohnsituation?
integer
C0242487 (UMLS CUI [1])
Living arrangements
Code List
Wie ist Ihre Wohnsituation?
CL Item
Wohnung oder Haus (1)
C0457933 (UMLS CUI-1)
CL Item
Altenwohnheim / Altenpflegeheim (2)
C0019870 (UMLS CUI-1)
Item Group
Qualifikation
Item
Welchen höchsten Schulabschluß haben Sie?
integer
C1709790 (UMLS CUI [1])
School degree
Code List
Welchen höchsten Schulabschluß haben Sie?
CL Item
no degree (1)
Item
Welchen höchsten Berufsabschluß haben Sie?
integer
C0013658 (UMLS CUI [1])
Vocational qualification
Code List
Welchen höchsten Berufsabschluß haben Sie?
CL Item
Lehre / Fachschule (1)
C1709790 (UMLS CUI-1)
CL Item
Fachhochschule / Universität (2)
C0041740 (UMLS CUI-1)
CL Item
ohne Berufsabschluß (3)
C0007836 (UMLS CUI-1)
CL Item
sonstige (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
Item
Arbeit
integer
C0421456 (UMLS CUI [1])
occupation
Code List
Arbeit
CL Item
Arbeiter (1)
C1306056 (UMLS CUI-1)
CL Item
Angestellter (2)
C0599987 (UMLS CUI-1)
CL Item
Beamter (3)
C0401892 (UMLS CUI-1)
CL Item
selbständig (4)
C0425092 (UMLS CUI-1)
CL Item
nicht erwerbstätig (5)
C0041674 (UMLS CUI-1)
Item
Wie lautet der letzte (oder zuletzt ausgeübter) Beruf desjenigen in Ihrem Haushalt, der das meiste Geld verdient?
integer
C0021162 (UMLS CUI [1])
Job
Code List
Wie lautet der letzte (oder zuletzt ausgeübter) Beruf desjenigen in Ihrem Haushalt, der das meiste Geld verdient?
CL Item
Allein (1)
CL Item
Arbeiter (2)
C1306056 (UMLS CUI-1)
CL Item
Handwerker (3)
CL Item
Angestellter (4)
C0599987 (UMLS CUI-1)
CL Item
Beamter (5)
C0401892 (UMLS CUI-1)
Employable
Item
Sind Sie derzeit arbeitsunfähig? Wenn ja, seit wie vielen Wochen ununterbrochen?
boolean
Item
Gibt es ein laufendes Rentenverfahren?
integer
C0035345 (UMLS CUI [1])
Retirement
Code List
Gibt es ein laufendes Rentenverfahren?
CL Item
nein (1)
C1298908 (UMLS CUI-1)
CL Item
Bewerbung (2)
C0185125 (UMLS CUI-1)
Item
Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt?
integer
C0424990 (UMLS CUI [1])
severe disability
Code List
Wurde bei Ihnen eine Schwerbehinderung festgestellt?
CL Item
nein (1)
C1298908 (UMLS CUI-1)
CL Item
ja (2)
C1705108 (UMLS CUI-1)
CL Item
Grad (3)
C0449438 (UMLS CUI-1)
C0439792 (UMLS CUI-2)
CL Item
Bewerbung (4)
C0185125 (UMLS CUI-1)
Work Capacity Evaluation
Item
Sind Sie derzeit arbeitsunfähig? Wenn ja, seit wie vielen Wochen ununterbrochen?
boolean
C0043228 (UMLS CUI [1])
Item Group
Familienanamnese
Children
Item
Kinder
boolean
C0008059 (UMLS CUI [1])
Item
Daten Ihrer Kinder:
integer
C0008059 (UMLS CUI [1])
Name of Children
Code List
Daten Ihrer Kinder:
CL Item
Vorname (1)
C1443235 (UMLS CUI-1)
CL Item
Geschlecht (2)
C0079399 (UMLS CUI-1)
CL Item
Geburtsdatun (3)
C0421451 (UMLS CUI-1)
CL Item
falls verstorben: wann? Todesursache? (4)
C0007465 (UMLS CUI-1)
Siblings
Item
Haben Sie Geschwister
boolean
C0037047 (UMLS CUI [1])
Item
Mutter
integer
C0026591 (UMLS CUI [1])
Mother
Code List
Mutter
CL Item
In welchem Jahr wurde Ihre Mutter geboren? (1)
C0421451 (UMLS CUI-1)
CL Item
Falls sie nicht mehr lebt, in welchem Jahr ist sie gestorben? (2)
C1148348 (UMLS CUI-1)
CL Item
Welchen Beruf übt(e) Ihre Mutter (zuletzt) aus? (3)
C0028811 (UMLS CUI-1)
Item
Vater
integer
C0015671 (UMLS CUI [1])
Mother
Code List
Vater
CL Item
In welchem Jahr wurde Ihr Vater geboren? (1)
C0421451 (UMLS CUI-1)
CL Item
Falls er nicht mehr lebt, in welchem Jahr ist er gestorben? (2)
C1148348 (UMLS CUI-1)
CL Item
Welchen Beruf übt(e) Ihr Vater (zuletzt) aus? (3)
C0028811 (UMLS CUI-1)
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