ID

33082

Descrizione

Study ID: 104020 Clinical Study ID: 104020 Study Title: Blinded, randomised study to assess the immunogenicity and safety of GlaxoSmithKline (GSK) Biologicals’ live attenuated measles-mumps-rubella-varicella candidate vaccine when given to healthy children in their second year of life Patient Level Data: Study Listed on ClinicalStudyDataRequest.com Clinicaltrials.gov Identifier: NCT00126997 Sponsor: GlaxoSmithKline Collaborators: N/A Phase: Phase 4 Study Recruitment Status: Completed Generic Name: Combined Measles, Mumps, Rubella, Varicella Vaccine Trade Name: Priorix Tetra Study Indication: Measles; Mumps; Rubella; Varicella

Keywords

versioni (1)
  1. 26/11/18 26/11/18 -
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GSK group of companies

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26 novembre 2018

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Immunogenicity of Combined Measles, Mumps, Rubella, Varicella Vaccine for healthy 2 y.o children - 104020

Inglese

Non-Serious Adverse Event Form

1 moduli  
Administrative data
Descrizione

Administrative data

Subject Number
Descrizione

Subject Number

Tipo di dati

integer

Non-Serious Adverse Events
Descrizione

Non-Serious Adverse Events

Has any non-serious adverse events occurred within minimum 43 days post-vaccination?
Descrizione

Please exclude those recorded on the SAE form

Tipo di dati

boolean

If Yes, please complete the following table
Descrizione

If Yes, please complete the following table

Tipo di dati

text

AE Details
Descrizione

AE Details

AE Number
Descrizione

AE Number

Tipo di dati

integer

Description
Descrizione

Description

Tipo di dati

text

Administration sites
Descrizione

Administration sites

Tipo di dati

text

Date started
Descrizione

Date started

Tipo di dati

date

Date stopped
Descrizione

Date stopped

Tipo di dati

date

Intensity
Descrizione

Intensity

Tipo di dati

text

Relationship to investigational products
Descrizione

Is there a reasonable possibility that the AE may have been caused by the investigational product?

Tipo di dati

boolean

Outcome
Descrizione

Outcome

Tipo di dati

text

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Non-Serious Adverse Event Form

1 moduli
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Administrative data
Subject Number
Item
Subject Number
integer
Item Group
Non-Serious Adverse Events
Has any non-serious adverse events occurred within minimum 43 days post-vaccination?
Item
Has any non-serious adverse events occurred within minimum 43 days post-vaccination?
boolean
If Yes, please complete the following table
Item
If Yes, please complete the following table
text
Item Group
AE Details
Item
AE Number
integer
AE Number
Code List
AE Number
CL Item
Event 1 (1)
CL Item
Event 2 (2)
CL Item
Event 3 (3)
CL Item
Event 4 (4)
Description
Item
Description
text
Item
Administration sites
text
Administration sites
Code List
Administration sites
CL Item
MeMuRu-OKA vaccine (1)
CL Item
Priorix vaccine (2)
CL Item
Varilrix vaccine (3)
CL Item
Non-administration site (4)
Date started
Item
Date started
date
Date stopped
Item
Date stopped
date
Item
Intensity
text
Intensity
Code List
Intensity
CL Item
Mild (1)
CL Item
Moderate (2)
CL Item
Severe (3)
Relationship to investigational products
Item
Relationship to investigational products
boolean
Item
Outcome
text
Outcome
Code List
Outcome
CL Item
Recovered/Resolved (1)
CL Item
Recovering/ Resolving (2)
CL Item
Not recovered/ Not resolved (3)
CL Item
Recovered with sequelae/ Resolved with sequelae (4)
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