ID
32739
Beskrivning
Study ID: 107085 Clinical Study ID: GLP107085 Study Title: A Randomized, Double-blind, Parallel, Nested Crossover Study to Investigate the Effect of Albiglutide on Cardiac Repolarization (corrected QT Interval) Compared With Placebo in Healthy Male and Female Subjects: A Thorough ECG Study Employing Placebo, Albiglutide, and a Positive Control (Moxifloxacin) Patient Level Data: Study Listed on ClinicalStudyDataRequest.com Clinicaltrials.gov Identifier: NCT01406262 Sponsor: GlaxoSmithKline Collaborators: N/A Phase: Phase 1 Study Recruitment Status: Completed Generic Name: albiglutide Trade Name: Tanzeum,Eperzan Study Indication: Diabetes Mellitus, Type 2
Nyckelord
Versioner (1)
- 2018-11-14 2018-11-14 -
Rättsinnehavare
GSK group of companies
Uppladdad den
14 november 2018
DOI
För en begäran logga in.
Licens
Creative Commons BY-NC 3.0
Modellkommentarer :
Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.
Itemgroup-kommentar för :
Item-kommentar för :
Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.
The Effect of Albiglutide on Cardiac Repolarisation Compared with Placebo 107085
Adverse Events Form
- StudyEvent: ODM
Beskrivning
Adverse Events/Serious Adverse Event
Beskrivning
Section 1
Beskrivning
Adverse Event Number
Datatyp
text
Beskrivning
Diagnosis Only (if known) Otherwise Sign/Symptom
Datatyp
text
Beskrivning
Type of Event
Datatyp
text
Beskrivning
If Other, specify
Datatyp
text
Beskrivning
Start Date
Datatyp
date
Beskrivning
Outcome
Datatyp
text
Beskrivning
End Date
Datatyp
date
Beskrivning
Maximum Intensity
Datatyp
text
Beskrivning
Action Taken with Investigational Product(s) as a Result of the AE
Datatyp
text
Beskrivning
If subject withdrew from active treatment period, check 'Adverse Event' on End of Active Treatment page. If subject withdrew from follow-up period, check 'Adverse event' on Study Conclusion page.
Datatyp
boolean
Beskrivning
Relationship to investigational product
Datatyp
boolean
Beskrivning
If YES, please record on Concomitant Medications/Non-Drug Therapies page
Datatyp
text
Beskrivning
Was event serious?
Datatyp
boolean
Beskrivning
Section 2 - Seriousness
Beskrivning
Section 3 - Demography Data
Beskrivning
Section 4
Beskrivning
Section 5
Beskrivning
check all that apply
Datatyp
text
Beskrivning
If Other, specify
Datatyp
text
Beskrivning
Section 6 - Relevant Medical Conditions
Beskrivning
Specify any RELEVANT past or current medical disorders, allergies, surgeries, etc. that can help explain the SAE
Datatyp
text
Beskrivning
Date of Onset
Datatyp
date
Beskrivning
Condition present at time of the SAE?
Datatyp
boolean
Beskrivning
If No, record date of last occurence
Datatyp
date
Beskrivning
Section 7 - Relevant Risk Factors
Beskrivning
Section 8 - Relevant Concomitant Medications
Beskrivning
Trade name preferred
Datatyp
text
Beskrivning
Dose
Datatyp
integer
Beskrivning
Unit
Datatyp
text
Beskrivning
Frequency
Datatyp
text
Beskrivning
Route
Datatyp
text
Beskrivning
Taken prior to study
Datatyp
boolean
Beskrivning
Start Date
Datatyp
date
Beskrivning
Stop Date
Datatyp
date
Beskrivning
Ongoing medication?
Datatyp
boolean
Beskrivning
Reason for medication
Datatyp
text
Beskrivning
Section 9 - Investigational Product
Beskrivning
Section 10 - Relevant Assessment
Beskrivning
Section 11 - Narrative Remarks
Similar models
Adverse Events Form
- StudyEvent: ODM