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Short title: TIM-HF II Permission to publish granted by: Prof. Dr. Friedrich Köhler, FESC Charité - Universitätsmedizin Berlin Further study details on: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01878630 Baseline Visit (BV-Form)

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https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01878630

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Versions (2) ▾
  1. 11/8/17
  2. 11/14/17
Copyright Holder:
Prof. Dr. Friedrich Köhler, FESC Charité - Universitätsmedizin Berlin
Uploaded on:

November 14, 2017

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License:
Creative Commons BY-NC 3.0
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Telemedical Interventional Management in Heart Failure II (TIM-HF II) NCT01878630

Baseline Visit

  1. StudyEvent: ODM
    1. Baseline Visit
Körperliche Untersuchung / Anamnese
cm
kg
mmHg
mmHg
Raucher?
Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz
NYHA-Klasse
Belastungsdyspnoe?
Ruhedyspnoe
Periphere Ödeme
Halsvenenstauung
Pulmonale Rasselgeräusche
Herz-/Kreislauferkrankungen
Koronare Herzerkrankung
Zustand nach Myokardinfarkt
Dilatative Kardiomyopathie
Arterielle Hypertonie
Herzklappenerkrankungen
Entzündliche Herzerkrankung
Führende Ursache der Herzinsuffizienz (nur eine Alternative ankreuzen)
Aktuelle Nebendiagnosen
Hyperlipidämie
Niereninsuffizienz
PAVK
Schlaganfall/TIA
Anämie
Hyperthyreose
Hypothyreose
Malignom
Leberzirrhose
Trinkmenge begrenzt?
ml/d
Aktuelle Medikation
Aktuelle Medikation:
Bisherige kardiovaskuläre Interventionen
Bitte erfolgte kardiovaskuläre Interventionen auswählen:
Zustand nach Implantation eines:
Bitte erfolgte Implantationen auswählen:
Überwachung durch Home-Monitoring-System?
Labordiagnostik (Blut)
%
/ul
/ul
mmol/l
mmol/l
Blutprobe für kardiale Biomarker abgenommen und versandt?
EKG
/min
Rhythmus
Schrittmacher-Rhythmus?
AV-Block?
Linksschenkelblock?
Basisvisite
Wurde der Gesundheitsfragebogen vom Patienten ausgefüllt?