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27429
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Short title: TIM-HF II Permission to publish granted by: Prof. Dr. Friedrich Köhler, FESC Charité - Universitätsmedizin Berlin Further study details on: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01878630 Baseline Visit (BV-Form)
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https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01878630
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- 08-11-17 08-11-17 -
- 14-11-17 14-11-17 -
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Prof. Dr. Friedrich Köhler, FESC Charité - Universitätsmedizin Berlin
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14 november 2017
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Telemedical Interventional Management in Heart Failure II (TIM-HF II) NCT01878630
Similar models
Baseline Visit
- StudyEvent: ODM
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Körperliche Untersuchung / Anamnese
C0031809 (UMLS CUI-1)
C0262926 (UMLS CUI-2)
C1512346 (UMLS CUI-3)
C1442488 (UMLS CUI-4)
C0587453 (UMLS CUI-5)
C0262926 (UMLS CUI-2)
C1512346 (UMLS CUI-3)
C1442488 (UMLS CUI-4)
C0587453 (UMLS CUI-5)
Date of Examination
Item
Untersuchungsdatum
date
C0031809 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Height
Item
Körpergröße
integer
C0005890 (UMLS CUI [1])
Weight
Item
Gewicht
float
C0005910 (UMLS CUI [1])
systolic blood pressure
Item
Blutdruck, systolisch
integer
C0871470 (UMLS CUI [1])
diastolic blood pressure
Item
Blutdruck, diastolisch
integer
C0428883 (UMLS CUI [1])
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
Ex-Raucher (3)
CL Item
unbekannt (4)
Item Group
Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz
C0018801 (UMLS CUI-1)
C0037088 (UMLS CUI-2)
C0037088 (UMLS CUI-2)
CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item
Pulmonale Rasselgeräusche
integer
C0034642 (UMLS CUI [1,1])
C2709248 (UMLS CUI [1,2])
C0004339 (UMLS CUI [1,3])
C2709248 (UMLS CUI [1,2])
C0004339 (UMLS CUI [1,3])
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item Group
Herz-/Kreislauferkrankungen
C0007222 (UMLS CUI-1)
C0262926 (UMLS CUI-2)
C0262926 (UMLS CUI-2)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item
Zustand nach Myokardinfarkt
integer
C0027051 (UMLS CUI [1,1])
C0231290 (UMLS CUI [1,2])
C0231290 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
heart valve disease type
Item
Herzklappenerkrankungen: wenn ja, welche?
text
C0018824 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
heart valve disease date
Item
Herzklappenerkrankungen: wenn ja, seit wann?
partialDate
C0018824 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item
Entzündliche Herzerkrankung
integer
C0878544 (UMLS CUI [1,1])
C1290884 (UMLS CUI [1,2])
C1290884 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
inflammatory heart disease type
Item
Entzündliche Herzerkrankung: wenn ja, welche?
text
C0878544 (UMLS CUI [1,1])
C1290884 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,3])
C1290884 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,3])
inflammatory heart disease date
Item
Entzündliche Herzerkrankung: wenn ja, seit wann?
date
C0878544 (UMLS CUI [1,1])
C1290884 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
C1290884 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
Item
Führende Ursache der Herzinsuffizienz (nur eine Alternative ankreuzen)
integer
C0018801 (UMLS CUI [1,1])
C1314792 (UMLS CUI [1,2])
C1314792 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Führende Ursache der Herzinsuffizienz (nur eine Alternative ankreuzen)
CL Item
Koronare Herzerkrankung (1)
CL Item
Zustand nach Myokardinfarkt (2)
CL Item
Dilatative Kardiomyopathie (3)
CL Item
Herzklappenerkrankung (4)
CL Item
Arterielle Hypertonie (5)
CL Item
Entzündliche Erkrankung (6)
CL Item
andere Ursache (7)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Other Comorbidity
Item
Sonstige Nebenerkrankung
text
C0009488 (UMLS CUI [1])
fluid intake restriction
Item
Trinkmenge begrenzt?
boolean
C0429791 (UMLS CUI [1,1])
C0443288 (UMLS CUI [1,2])
C0443288 (UMLS CUI [1,2])
fluid intake
Item
Trinkmenge begrenzt? Falls ja, max. Trinkmenge
float
C0429791 (UMLS CUI [1])
CL Item
ACE-Hemmer (1)
CL Item
AT1-Rezeptorantagonist (2)
CL Item
beta-Blocker (3)
CL Item
Thiazid (4)
CL Item
Schleifendiuretikum (5)
CL Item
anderes Diuretikum (6)
CL Item
Aldosteron-Antagonist (7)
CL Item
Herzglykosid (8)
CL Item
Antiarrhthmikum (9)
CL Item
Ca-Antagonist (10)
CL Item
Nitrat (11)
CL Item
Ivabradin (12)
CL Item
Statin (13)
CL Item
ASS (14)
CL Item
andere Plättchenhemmer (15)
CL Item
Vitamin-K-Antagonist (16)
CL Item
anderes Antikoagulanz (17)
CL Item
Orales Antidiabetikum (18)
CL Item
Insulin (19)
CL Item
Weitere Medikamente u./o. Bedarfsmedikation (20)
active substance/medication name
Item
Falls ja, Wirkstoff/Medikament?
text
C2360065 (UMLS CUI [1])
C1254351 (UMLS CUI [2])
C1254351 (UMLS CUI [2])
dosage morning
Item
Einzeldosis: früh
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0332170 (UMLS CUI [1,3])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0332170 (UMLS CUI [1,3])
dosage noon
Item
Einzeldosis: mittags
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0585020 (UMLS CUI [1,3])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0585020 (UMLS CUI [1,3])
dosage evening
Item
Einzeldosis: abends
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0587117 (UMLS CUI [1,3])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0587117 (UMLS CUI [1,3])
dosage evening
Item
Einzeldosis: spät
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0587117 (UMLS CUI [1,3])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0587117 (UMLS CUI [1,3])
medication unit
Item
Dosis Einheit
text
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C1519795 (UMLS CUI [1,2])
C1519795 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Bisherige kardiovaskuläre Interventionen
C0189573 (UMLS CUI-1)
C0038897 (UMLS CUI-2)
C0184661 (UMLS CUI-3)
C0038897 (UMLS CUI-2)
C0184661 (UMLS CUI-3)
Item
Bitte erfolgte kardiovaskuläre Interventionen auswählen:
integer
C0189573 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
Koronare Revaskularisation (PCl) (1)
CL Item
Bypass-OP (2)
CL Item
Herzklappen-OP (3)
CL Item
TAVI (4)
CL Item
Mitralclip (5)
CL Item
Elektrophysiologische Ablation jeglicher Art (6)
Date of intervention
Item
Falls erfolgt, wann?
partialDate
C0189573 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Zustand nach Implantation eines:
C0021107 (UMLS CUI-1)
C0189573 (UMLS CUI-2)
C0189573 (UMLS CUI-2)
Item
Bitte erfolgte Implantationen auswählen:
integer
C0021107 (UMLS CUI [1,1])
C0189573 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,3])
C0189573 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,3])
CL Item
Einkammerschrittmacher (1)
CL Item
Zweikammerschrittmacher (2)
CL Item
Dreikammerschrittmacher (CRT) (3)
CL Item
Implantierter Kardioverter - Defibrillator (ICD) (4)
Implantation date
Item
Falls Implantation erfolgt, wann?
partialDate
C0021107 (UMLS CUI [1,1])
C0189573 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
C0189573 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
manufacturer of device
Item
Hersteller eines abfragbaren Geräts:
text
C0025080 (UMLS CUI [1,1])
C0947322 (UMLS CUI [1,2])
C0947322 (UMLS CUI [1,2])
Item
Überwachung durch Home-Monitoring-System?
integer
C0150496 (UMLS CUI [1,1])
C0442519 (UMLS CUI [1,2])
C0442519 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
device ID
Item
Überwachung durch Home-Monitoring-System? Wenn ja, Geräte-ID
text
C3833473 (UMLS CUI [1,1])
C0150496 (UMLS CUI [1,2])
C0150496 (UMLS CUI [1,2])
Cardiovascular interventions
Item
Andere kardiovaskuläre Interventionen?
text
C0189573 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
date of blood sample collection
Item
Datum der Blutentnahme
date
C0005834 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Hemoglobin measurement
Item
Hämoglobin
float
C0518015 (UMLS CUI [1])
hematocrit
Item
Hämatokrit
integer
C0518014 (UMLS CUI [1])
Leucocytes
Item
Leukozyten
float
C0023508 (UMLS CUI [1])
Thrombocytes
Item
Thrombozyten
float
C0032181 (UMLS CUI [1])
Serum Creatinine
Item
Kreatinin (Serum)
float
C0201976 (UMLS CUI [1])
Sodium
Item
Natrium
float
C0337443 (UMLS CUI [1])
Potassium
Item
Kalium
float
C0202194 (UMLS CUI [1])
blood sample for cardiac markers
Item
Blutprobe für kardiale Biomarker abgenommen und versandt?
boolean
C1271630 (UMLS CUI [1,1])
C0005834 (UMLS CUI [1,2])
C0005834 (UMLS CUI [1,2])
heart rate
Item
Herzfrequenz
integer
C0018810 (UMLS CUI [1,1])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
Sinus (1)
CL Item
Vorhofflimmern (2)
CL Item
anderer (3)
paced rhythm
Item
Schrittmacher-Rhythmus?
boolean
C2981711 (UMLS CUI [1,1])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
nein (1)
CL Item
Grad 1 (2)
CL Item
Grad 2 (3)
CL Item
Grad 3 (4)
Left Bundle-Branch Block
Item
Linksschenkelblock?
boolean
C0023211 (UMLS CUI [1,1])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
ECG abnormalities
Item
Auffälligkeiten EKG:
text
C0522055 (UMLS CUI [1])
Item Group
Basisvisite
C0031809 (UMLS CUI-1)
C0262926 (UMLS CUI-2)
C1512346 (UMLS CUI-3)
C1442488 (UMLS CUI-4)
C0587453 (UMLS CUI-5)
C0262926 (UMLS CUI-2)
C1512346 (UMLS CUI-3)
C1442488 (UMLS CUI-4)
C0587453 (UMLS CUI-5)
Center-ID
Item
Center-ID
integer
C0600091 (UMLS CUI [1,1])
C0019994 (UMLS CUI [1,2])
C0019994 (UMLS CUI [1,2])
Patient ID
Item
Stud-PID
integer
C2348585 (UMLS CUI [1])
completion of questionnaire by patient
Item
Wurde der Gesundheitsfragebogen vom Patienten ausgefüllt?
boolean
C0034394 (UMLS CUI [1,1])
C0205197 (UMLS CUI [1,2])
C0205197 (UMLS CUI [1,2])
Investigator's signature date
Item
Angaben auf D-Bogen vom Prüfarzt bestätigt am:
date
C2346576 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Investigator's name
Item
Name (Prüfarzt)
text
C2826892 (UMLS CUI [1])
Investigator's signature
Item
Unterschrift (Prüfarzt)
text
C2346576 (UMLS CUI [1])