ID
27314
Beskrivning
Original CRFs from: K.Afshar, J. Bleidorn, E. Hummers-Pradier, I. Gágyor. Further details on: http://www.allgemeinmedizin.med.uni-goettingen.de/en/content/research/510_520.html https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03151603 Questionnaire Day 28
Länk
http://www.allgemeinmedizin.med.uni-goettingen.de/en/content/research/510_520.html
Nyckelord
Versioner (1)
- 2017-11-07 2017-11-07 -
Rättsinnehavare
K.Afshar, J. Bleidorn, E. Hummers-Pradier, I. Gágyor
Uppladdad den
7 november 2017
DOI
För en begäran logga in.
Licens
Creative Commons BY-NC-ND 3.0
Modellkommentarer :
Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.
Itemgroup-kommentar för :
Item-kommentar för :
Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.
Questionnaire Day 28 REGATTA NCT03151603
Questionnaire Day 28 REGATTA NCT03151603
- StudyEvent: ODM
Beskrivning
1. Vorherige Harnwegsinfekte
Alias
- UMLS CUI-1
- C0205156
- UMLS CUI-2
- C0042029
Beskrivning
Previous Urinary Tract Infection
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0205156
- UMLS CUI [1,2]
- C0042029
Beskrivning
Numbers of Previous Urinary Tract Infection
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0449788
- UMLS CUI [1,2]
- C0205156
- UMLS CUI [1,3]
- C0042029
Beskrivning
Urinary Tract Infection: Sick Leave
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0242807
- UMLS CUI [1,2]
- C0042029
Beskrivning
Urinary Tract Infection: Sick Leave Specification
Datatyp
float
Måttenheter
- Tage
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0242807
- UMLS CUI [1,2]
- C0042029
- UMLS CUI [1,3]
- C2348235
Beskrivning
Urinary Tract Infection: Start Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0042029
- UMLS CUI [1,2]
- C0808070
Beskrivning
Urinary Tract Infection: End Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0042029
- UMLS CUI [1,2]
- C0806020
Beskrivning
Urinary Tract Infection: Office Visit
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0042029
- UMLS CUI [1,2]
- C0028900
Beskrivning
Urinary Tract Infection: Physicians
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0042029
- UMLS CUI [1,2]
- C0031831
Beskrivning
Urinary Tract Infection: Febrile Infection
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0042029
- UMLS CUI [1,2]
- C0948233
Beskrivning
Medikamentöse Behandlung - Wenn ja, bitte geben Sie alles an, was Sie noch nicht im Patientinnentagebuch notiert haben.
Alias
- UMLS CUI-1
- C0013216
Beskrivning
Pharmacotherapy
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0013216
Beskrivning
Antibiotics
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0003232
Beskrivning
Antibiotics: Dosage
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003232
- UMLS CUI [1,2]
- C0178602
Beskrivning
Antibiotics: Medication Frequency
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003232
- UMLS CUI [1,2]
- C3476109
Beskrivning
Antibiotics: Start Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003232
- UMLS CUI [1,2]
- C0808070
Beskrivning
Antibiotics: End Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003232
- UMLS CUI [1,2]
- C0806020
Beskrivning
Analgesics
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0002771
Beskrivning
Analgesics: Dosage
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002771
- UMLS CUI [1,2]
- C0178602
Beskrivning
Analgesics: Medication Frequency
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002771
- UMLS CUI [1,2]
- C3476109
Beskrivning
Analgesics: Start Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002771
- UMLS CUI [1,2]
- C0808070
Beskrivning
Anagesics: End Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002771
- UMLS CUI [1,2]
- C0806020
Beskrivning
Other Medication
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1115771
Beskrivning
Other Medication: Dosage
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1115771
- UMLS CUI [1,2]
- C0178602
Beskrivning
Other Medication: Medication Frequency
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1115771
- UMLS CUI [1,2]
- C3476109
Beskrivning
Other Medication: Start Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1115771
- UMLS CUI [1,2]
- C0808070
Beskrivning
Other Medication: End Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1115771
- UMLS CUI [1,2]
- C0806020
Beskrivning
Weiterer Harnwegsinfekt
Alias
- UMLS CUI-1
- C0042029
- UMLS CUI-2
- C1517331
Beskrivning
Further Urinary Tract Infection
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0042029
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
Beskrivning
Date of Further Urinary Tract Infection
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0011008
- UMLS CUI [1,2]
- C0042029
- UMLS CUI [1,3]
- C1517331
Beskrivning
Further Urinary Tract Infection: Office Visit
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1517331
- UMLS CUI [1,2]
- C0042029
- UMLS CUI [1,3]
- C0028900
Beskrivning
Further Urinary Tract Infection: Physicians
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1517331
- UMLS CUI [1,2]
- C0042029
- UMLS CUI [1,3]
- C0031831
Beskrivning
Further Urinary Tract Infection: Febrile Infection
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1517331
- UMLS CUI [1,2]
- C0042029
- UMLS CUI [1,3]
- C0948233
Beskrivning
Medikamentöse Behandlung des weiteren Harnwegsinfektes - Wenn ja, bitte geben Sie alles an, was Sie noch nicht im Patientinnentagebuch notiert haben.
Alias
- UMLS CUI-1
- C0013216
- UMLS CUI-2
- C0042029
- UMLS CUI-3
- C1517331
Beskrivning
Further Pharmacotherapy
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013216
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
Beskrivning
Further Antibiotics
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003232
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
Beskrivning
Further Antibiotics: Dosage
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003232
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
- UMLS CUI [1,3]
- C0178602
Beskrivning
Further Antibiotics: Medication Frequency
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003232
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
- UMLS CUI [1,3]
- C3476109
Beskrivning
Further Antibiotics: Start Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003232
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
- UMLS CUI [1,3]
- C0808070
Beskrivning
Further Antibiotics: End Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003232
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
- UMLS CUI [1,3]
- C0806020
Beskrivning
Further Analgesics
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002771
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
Beskrivning
Further Analgesics: Dosage
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002771
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
- UMLS CUI [1,3]
- C0178602
Beskrivning
Further Analgesics: Medication Frequency
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002771
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
- UMLS CUI [1,3]
- C3476109
Beskrivning
Further Analgesics: Start Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002771
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
- UMLS CUI [1,3]
- C0808070
Beskrivning
Further Anagesics: End Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002771
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
- UMLS CUI [1,3]
- C0806020
Beskrivning
Further Other Medication
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1115771
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
Beskrivning
Further Other Medication: Dosage
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1115771
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
- UMLS CUI [1,3]
- C0178602
Beskrivning
Further Other Medication: Medication Frequency
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1115771
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
- UMLS CUI [1,3]
- C3476109
Beskrivning
Further Other Medication: Start Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1115771
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
- UMLS CUI [1,3]
- C0808070
Beskrivning
Further Other Medication: End Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1115771
- UMLS CUI [1,2]
- C1517331
- UMLS CUI [1,3]
- C0806020
Beskrivning
Weitere gesundheitliche Beschwerden - Auf den folgenden Seiten bitten wir Sie um Angaben zu weiteren gesundheitlichen Beschwerden seit Aufnahme in die Studie. Bitte nutzen Sie für jeden Beschwerdekomplex eine neue Seite. Beschwerden, mit denen Sie Ihren Hausarzt aufgesucht haben, müsen hier nicht angegeben werden.
Alias
- UMLS CUI-1
- C1457887
Beskrivning
Further Symptoms
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1457887
Beskrivning
Further Symptoms: Specification
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1457887
- UMLS CUI [1,2]
- C2348235
Beskrivning
Further Symptoms: Start Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1457887
- UMLS CUI [1,2]
- C0808070
Beskrivning
Further Symptoms: End Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1457887
- UMLS CUI [1,2]
- C0806020
Beskrivning
Affected by Further Symptoms
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1457887
- UMLS CUI [1,2]
- C0392760
Beskrivning
Further Symptoms: Office Visit
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1457887
- UMLS CUI [1,2]
- C0028900
Beskrivning
Further Symptoms: Physicians
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1457887
- UMLS CUI [1,2]
- C0031831
Beskrivning
Further Symptoms: Treatment
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1457887
- UMLS CUI [1,2]
- C0087111
Beskrivning
Further Symptoms: Referral
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1457887
- UMLS CUI [1,2]
- C0034927
Beskrivning
Further Symptoms: Treatment Specification
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1457887
- UMLS CUI [1,2]
- C0087111
- UMLS CUI [1,3]
- C2348235
Beskrivning
Medikamentöse Behandlung dieser Beschwerden - Bitte tragen Sie die Medikamente ein, die Sie für diese Beschwerden eingenommen haben.
Alias
- UMLS CUI-1
- C0013216
- UMLS CUI-2
- C1457887
Beskrivning
Antibiotics
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0003232
Beskrivning
Antibiotics: Dosage
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003232
- UMLS CUI [1,2]
- C0178602
Beskrivning
Antibiotics: Medication Frequency
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003232
- UMLS CUI [1,2]
- C3476109
Beskrivning
Antibiotics: Start Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003232
- UMLS CUI [1,2]
- C0808070
Beskrivning
Antibiotics: End Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003232
- UMLS CUI [1,2]
- C0806020
Beskrivning
Analgesics
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0002771
Beskrivning
Analgesics: Dosage
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002771
- UMLS CUI [1,2]
- C0178602
Beskrivning
Analgesics: Medication Frequency
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002771
- UMLS CUI [1,2]
- C3476109
Beskrivning
Analgesics: Start Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002771
- UMLS CUI [1,2]
- C0808070
Beskrivning
Anagesics: End Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002771
- UMLS CUI [1,2]
- C0806020
Beskrivning
Other Medication
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1115771
Beskrivning
Other Medication: Dosage
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1115771
- UMLS CUI [1,2]
- C0178602
Beskrivning
Other Medication: Medication Frequency
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1115771
- UMLS CUI [1,2]
- C3476109
Beskrivning
Other Medication: Start Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1115771
- UMLS CUI [1,2]
- C0808070
Beskrivning
Other Medication: End Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1115771
- UMLS CUI [1,2]
- C0806020
Beskrivning
Studienmedikation
Alias
- UMLS CUI-1
- C0304229
Beskrivning
UE/SUE-Praxis (Dokumentation unerwünschter Ereignisse)
Alias
- UMLS CUI-1
- C0877248
Beskrivning
Adverse Event Symptom
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0877248
- UMLS CUI [1,2]
- C1457887
Beskrivning
Adverse Event Diagnosis
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0877248
- UMLS CUI [1,2]
- C0011900
Beskrivning
Adverse Event ICD-10-Code
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C2598420
- UMLS CUI [1,2]
- C0877248
Beskrivning
Adverse Event: Start Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2697888
Beskrivning
Adverse Event: End Date
Datatyp
date
Måttenheter
- tt.mm.jjjj
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2697886
Beskrivning
Adverse Event: Ongoing
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2826663
Beskrivning
Serious Adverse Event
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1519255
Beskrivning
Adverse Event Outcome
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705586
Beskrivning
Severity of Adverse Event
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1710066
Beskrivning
Adverse Event Action Taken
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2826626
Beskrivning
Concomitant Medication: Pharmaceutical Preparations
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C2347852
- UMLS CUI [1,2]
- C0013227
Beskrivning
Concomitant Medication: Daily Dosage
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0178602
- UMLS CUI [1,2]
- C2347852
Beskrivning
Relation to Fosfomycin
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0439849
- UMLS CUI [1,2]
- C0016610
Beskrivning
Relation to Bearberry preparation
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0439849
- UMLS CUI [1,2]
- C0885849
Beskrivning
Date of Adverse Event
Datatyp
date
Måttenheter
- dd-mmm-yyyy
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2985916
Beskrivning
Investigator's Signature
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2346576
Similar models
Questionnaire Day 28 REGATTA NCT03151603
- StudyEvent: ODM
C0042029 (UMLS CUI-2)
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C0205156 (UMLS CUI [1,2])
C0042029 (UMLS CUI [1,3])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C2348235 (UMLS CUI [1,3])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
C0028900 (UMLS CUI [1,2])
C0031831 (UMLS CUI [1,2])
C0948233 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
C1517331 (UMLS CUI-2)
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C1517331 (UMLS CUI [1,3])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C0028900 (UMLS CUI [1,3])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C0031831 (UMLS CUI [1,3])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C0948233 (UMLS CUI [1,3])
C0042029 (UMLS CUI-2)
C1517331 (UMLS CUI-3)
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,3])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C3476109 (UMLS CUI [1,3])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,3])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,3])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,3])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C3476109 (UMLS CUI [1,3])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,3])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,3])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,3])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C3476109 (UMLS CUI [1,3])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,3])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,3])
C2348235 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
C0392760 (UMLS CUI [1,2])
C0028900 (UMLS CUI [1,2])
C0031831 (UMLS CUI [1,2])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C0034927 (UMLS CUI [1,2])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C2348235 (UMLS CUI [1,3])
C1457887 (UMLS CUI-2)
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
C1457887 (UMLS CUI [1,2])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
C0877248 (UMLS CUI [1,2])
C0013227 (UMLS CUI [1,2])
C2347852 (UMLS CUI [1,2])
C0016610 (UMLS CUI [1,2])
C0885849 (UMLS CUI [1,2])