ID

27314

Beschreibung

Original CRFs from: K.Afshar, J. Bleidorn, E. Hummers-Pradier, I. Gágyor. Further details on: http://www.allgemeinmedizin.med.uni-goettingen.de/en/content/research/510_520.html https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03151603 Questionnaire Day 28

Link

http://www.allgemeinmedizin.med.uni-goettingen.de/en/content/research/510_520.html

Stichworte

Versionen (1)
  1. 07.11.17 07.11.17 -
Rechteinhaber

K.Afshar, J. Bleidorn, E. Hummers-Pradier, I. Gágyor

Hochgeladen am

7. November 2017

DOI

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Creative Commons BY-NC-ND 3.0
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Questionnaire Day 28 REGATTA NCT03151603

Deutsch Englisch

Questionnaire Day 28 REGATTA NCT03151603

1 Formulare  
Allgemeines
Beschreibung

Allgemeines

Alias
UMLS CUI-1
C1508263
Ausgefüllt am:
Beschreibung

Visit Date

Datentyp

date

1. Vorherige Harnwegsinfekte
Beschreibung

1. Vorherige Harnwegsinfekte

Alias
UMLS CUI-1
C0205156
UMLS CUI-2
C0042029
1. Sind bei Ihnen in den letzten drei Wochen erneut Harnwegsinfekte oder Blasenentzündungen aufgetreten?
Beschreibung

Previous Urinary Tract Infection

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0205156
UMLS CUI [1,2]
C0042029
1a. Wenn ja, wie viele Harnwegsinfekte oder Blasenentzündungen haben Sie in den letzten drei Wochen gehabt? (Bitte die Anzahl angeben:)
Beschreibung

Numbers of Previous Urinary Tract Infection

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449788
UMLS CUI [1,2]
C0205156
UMLS CUI [1,3]
C0042029
1b. Waren Sie in den letzten 4 Wochen - seit Aufnahme in die Studie - wegen eines Harnwegsinfektes krankgeschrieben bzw. arbeitsunfähig?
Beschreibung

Urinary Tract Infection: Sick Leave

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0042029
1b. Waren Sie in den letzten 4 Wochen - seit Aufnahme in die Studie - wegen eines Harnwegsinfektes krankgeschrieben bzw. arbeitsunfähig? Wenn ja, insgesamt für wie viele Tage?
Beschreibung

Urinary Tract Infection: Sick Leave Specification

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Tage
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0042029
UMLS CUI [1,3]
C2348235
Tage
1c. Wann war der letzte Harnwegsinfekt (in den letzten drei Wochen)? Datum Beginn:
Beschreibung

Urinary Tract Infection: Start Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042029
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
1c. Wann war der letzte Harnwegsinfekt (in den letzten drei Wochen)? Datum Ende:
Beschreibung

Urinary Tract Infection: End Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042029
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
1d. Haben Sie aufgrund dieses letzten Harnwegsinfekt Ihren Hausarzt oder einen anderen Arzt aufgesucht?
Beschreibung

Urinary Tract Infection: Office Visit

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042029
UMLS CUI [1,2]
C0028900
1d1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
Beschreibung

Urinary Tract Infection: Physicians

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042029
UMLS CUI [1,2]
C0031831
1d2. War im Verlauf dieses Harnwegsinfektes Fieber (>38°C) aufgetreten?
Beschreibung

Urinary Tract Infection: Febrile Infection

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042029
UMLS CUI [1,2]
C0948233
Medikamentöse Behandlung - Wenn ja, bitte geben Sie alles an, was Sie noch nicht im Patientinnentagebuch notiert haben.
Beschreibung

Medikamentöse Behandlung - Wenn ja, bitte geben Sie alles an, was Sie noch nicht im Patientinnentagebuch notiert haben.

Alias
UMLS CUI-1
C0013216
2. Haben Sie in den letzten 3 Wochen zur Behandlung dieses Harnwegsinfektes ein Antibiotikum, ein Schmerzmittel, ein anderes Medikament oder pflanzliches Mittel eingenommen?
Beschreibung

Pharmacotherapy

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0013216
Antibiotika: Name des Medikamentes (Bsp.: Cefuroxim)
Beschreibung

Antibiotics

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0003232
Antibiotika: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Beschreibung

Antibiotics: Dosage

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C0178602
Antibiotika: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Beschreibung

Antibiotics: Medication Frequency

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C3476109
Antibiotika: Einnahmebeginn
Beschreibung

Antibiotics: Start Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
Antibiotika: Einnahmeende
Beschreibung

Antibiotics: End Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
Schmerzmittel: Name des Medikamentes
Beschreibung

Analgesics

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0002771
Schmerzmittel: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Beschreibung

Analgesics: Dosage

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C0178602
Schmerzmittel: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Beschreibung

Analgesics: Medication Frequency

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C3476109
Schmerzmittel: Einnahmebeginn
Beschreibung

Analgesics: Start Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
Schmerzmittel: Einnahmeende
Beschreibung

Anagesics: End Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
Anderes Medikament: Name des Medikamentes
Beschreibung

Other Medication

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1115771
Anderes Medikament: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Beschreibung

Other Medication: Dosage

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C0178602
Anderes Medikament: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Beschreibung

Other Medication: Medication Frequency

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C3476109
Anderes Medikament: Einnahmebeginn
Beschreibung

Other Medication: Start Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
Anderes Medikament: Einnahemende
Beschreibung

Other Medication: End Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
Weiterer Harnwegsinfekt
Beschreibung

Weiterer Harnwegsinfekt

Alias
UMLS CUI-1
C0042029
UMLS CUI-2
C1517331
3. Ist bei Ihnen in den letzten drei Wochen ein weiterer Harnwegsinfekt aufgetreten?
Beschreibung

Further Urinary Tract Infection

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042029
UMLS CUI [1,2]
C1517331
3a. Wann war der weitere Harnwegsinfekt? Datum Beginn:
Beschreibung

Date of Further Urinary Tract Infection

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0042029
UMLS CUI [1,3]
C1517331
tt.mm.jjjj
3b. Haben Sie aufgrund des weiteren Harnwegsinfekts Ihren Hausarzt oder einen anderen Arzt aufgesucht?
Beschreibung

Further Urinary Tract Infection: Office Visit

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517331
UMLS CUI [1,2]
C0042029
UMLS CUI [1,3]
C0028900
3b1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
Beschreibung

Further Urinary Tract Infection: Physicians

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517331
UMLS CUI [1,2]
C0042029
UMLS CUI [1,3]
C0031831
3b2. War im Verlauf dieses Harnwegsinfektes Fieber (>38°C) aufgetreten?
Beschreibung

Further Urinary Tract Infection: Febrile Infection

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517331
UMLS CUI [1,2]
C0042029
UMLS CUI [1,3]
C0948233
Medikamentöse Behandlung des weiteren Harnwegsinfektes - Wenn ja, bitte geben Sie alles an, was Sie noch nicht im Patientinnentagebuch notiert haben.
Beschreibung

Medikamentöse Behandlung des weiteren Harnwegsinfektes - Wenn ja, bitte geben Sie alles an, was Sie noch nicht im Patientinnentagebuch notiert haben.

Alias
UMLS CUI-1
C0013216
UMLS CUI-2
C0042029
UMLS CUI-3
C1517331
4. Haben Sie zur Behandlung dieses weiteren Harnwegsinfektes ein Antibiotikum, Schmerzmittel, ein anderes Medikament oder pflanzliches Mittel eingenommen?
Beschreibung

Further Pharmacotherapy

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013216
UMLS CUI [1,2]
C1517331
Antibiotika: Name des Medikamentes (Bsp.: Cefuroxim)
Beschreibung

Further Antibiotics

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C1517331
Antibiotika: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Beschreibung

Further Antibiotics: Dosage

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0178602
Antibiotika: Einnahmehäufikgeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Beschreibung

Further Antibiotics: Medication Frequency

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C3476109
Antibiotika: Einnahmebeginn
Beschreibung

Further Antibiotics: Start Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0808070
tt.mm.jjjj
Antibiotika: Einnahmeende
Beschreibung

Further Antibiotics: End Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0806020
tt.mm.jjjj
Schmerzmittel: Name des Medikamentes
Beschreibung

Further Analgesics

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
Schmerzmittel: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Beschreibung

Further Analgesics: Dosage

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0178602
Schmerzmittel: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Beschreibung

Further Analgesics: Medication Frequency

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C3476109
Schmerzmittel: Einnahmebeginn
Beschreibung

Further Analgesics: Start Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0808070
tt.mm.jjjj
Schmerzmittel: Einnahmeende
Beschreibung

Further Anagesics: End Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0806020
tt.mm.jjjj
Anderes Medikament: Name des Medikamentes
Beschreibung

Further Other Medication

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
Anderes Medikament: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Beschreibung

Further Other Medication: Dosage

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0178602
Anderes Medikament: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Beschreibung

Further Other Medication: Medication Frequency

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C3476109
Anderes Medikament: Einnahmebeginn
Beschreibung

Further Other Medication: Start Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0808070
tt.mm.jjjj
Anderes Medikament: Einnahmeende
Beschreibung

Further Other Medication: End Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0806020
tt.mm.jjjj
Weitere gesundheitliche Beschwerden - Auf den folgenden Seiten bitten wir Sie um Angaben zu weiteren gesundheitlichen Beschwerden seit Aufnahme in die Studie. Bitte nutzen Sie für jeden Beschwerdekomplex eine neue Seite. Beschwerden, mit denen Sie Ihren Hausarzt aufgesucht haben, müsen hier nicht angegeben werden.
Beschreibung

Weitere gesundheitliche Beschwerden - Auf den folgenden Seiten bitten wir Sie um Angaben zu weiteren gesundheitlichen Beschwerden seit Aufnahme in die Studie. Bitte nutzen Sie für jeden Beschwerdekomplex eine neue Seite. Beschwerden, mit denen Sie Ihren Hausarzt aufgesucht haben, müsen hier nicht angegeben werden.

Alias
UMLS CUI-1
C1457887
5. Sind bei Ihnen seit Aufnahme in die Studie noch weitere gesundheitliche Beschwerden aufgetreten?
Beschreibung

Further Symptoms

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1457887
5a. Wenn ja, welche Beschwerden sind bei Ihnen aufgetreten?
Beschreibung

Further Symptoms: Specification

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C2348235
5b. Wann sind die geschilderten Beschwerden aufgetreten (Zeitraum)? Datum Beginn:
Beschreibung

Further Symptoms: Start Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
5b. Wann sind die geschilderten Beschwerden aufgetreten (Zeitraum)? Datum Ende:
Beschreibung

Further Symptoms: End Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
5c. Wie sehr haben Sie die geschilderten Beschwerden in Ihrem Alltag beeinträchtigt?
Beschreibung

Affected by Further Symptoms

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0392760
5d. Haben Sie aufgrund der geschilderten Beschwerden Ihren Hausarzt oder einen anderen Arzt aufgesucht?
Beschreibung

Further Symptoms: Office Visit

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0028900
5d1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
Beschreibung

Further Symptoms: Physicians

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0031831
5d2. Wie sind Sie behandelt worden? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
Beschreibung

Further Symptoms: Treatment

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0087111
5d2. Wie sind Sie behandelt worden? Wenn Überweisung, zum?
Beschreibung

Further Symptoms: Referral

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0034927
5d2. Wie sind Sie behandelt worden? Wenn sonstiges, bitte nähere Angaben.
Beschreibung

Further Symptoms: Treatment Specification

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0087111
UMLS CUI [1,3]
C2348235
Medikamentöse Behandlung dieser Beschwerden - Bitte tragen Sie die Medikamente ein, die Sie für diese Beschwerden eingenommen haben.
Beschreibung

Medikamentöse Behandlung dieser Beschwerden - Bitte tragen Sie die Medikamente ein, die Sie für diese Beschwerden eingenommen haben.

Alias
UMLS CUI-1
C0013216
UMLS CUI-2
C1457887
Antibiotika: Name des Medikamentes (Bsp.: Cefuroxim)
Beschreibung

Antibiotics

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0003232
Antibiotika: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Beschreibung

Antibiotics: Dosage

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C0178602
Antibiotika: Einnahmehäufikgeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Beschreibung

Antibiotics: Medication Frequency

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C3476109
Antibiotika: Einnahmebeginn
Beschreibung

Antibiotics: Start Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
Antibiotika: Einnahmeende
Beschreibung

Antibiotics: End Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
Schmerzmittel: Name des Medikamentes
Beschreibung

Analgesics

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0002771
Schmerzmittel: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Beschreibung

Analgesics: Dosage

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C0178602
Schmerzmittel: Einnahemhäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Beschreibung

Analgesics: Medication Frequency

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C3476109
Schmerzmittel: Einnahmebeginn
Beschreibung

Analgesics: Start Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
Schmerzmittel: Einnahmeende
Beschreibung

Anagesics: End Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
Anderes Medikament: Name des Medikamentes
Beschreibung

Other Medication

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1115771
Anderes Medikament: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Beschreibung

Other Medication: Dosage

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C0178602
Anderes Medikament: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Beschreibung

Other Medication: Medication Frequency

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C3476109
Anderes Medikament: Einnahmebeginn
Beschreibung

Other Medication: Start Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
Anderes Medikament: Einnahmeende
Beschreibung

Other Medication: End Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
Studienmedikation
Beschreibung

Studienmedikation

Alias
UMLS CUI-1
C0304229
Studienmedikation vollständig eingenommen?
Beschreibung

Study Medication Completed

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2826299
UE/SUE-Praxis (Dokumentation unerwünschter Ereignisse)
Beschreibung

UE/SUE-Praxis (Dokumentation unerwünschter Ereignisse)

Alias
UMLS CUI-1
C0877248
Symptome des UEs
Beschreibung

Adverse Event Symptom

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0877248
UMLS CUI [1,2]
C1457887
Diagnose des UEs
Beschreibung

Adverse Event Diagnosis

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0877248
UMLS CUI [1,2]
C0011900
ICD-10-Code
Beschreibung

Adverse Event ICD-10-Code

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2598420
UMLS CUI [1,2]
C0877248
Beginndatum
Beschreibung

Adverse Event: Start Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1]
C2697888
tt.mm.jjjj
Enddatum
Beschreibung

Adverse Event: End Date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1]
C2697886
tt.mm.jjjj
Andauernd?
Beschreibung

Adverse Event: Ongoing

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2826663
Liegt ein SUE vor?
Beschreibung

Serious Adverse Event

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519255
Ausgang des UEs
Beschreibung

Adverse Event Outcome

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1705586
Intensität des UEs
Beschreibung

Severity of Adverse Event

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1710066
Maßnahmen
Beschreibung

Adverse Event Action Taken

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2826626
Falls die Maßnahme eine neue Begleitmedikation ist, nähere Angaben zum Wirkstoff:
Beschreibung

Concomitant Medication: Pharmaceutical Preparations

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2347852
UMLS CUI [1,2]
C0013227
Falls die Maßnahme eine neue Begleitmedikation ist, nähere Angaben zum Tagesdosis:
Beschreibung

Concomitant Medication: Daily Dosage

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0178602
UMLS CUI [1,2]
C2347852
Besteht ein Kausalzusammenhang mit Fosfomycin?
Beschreibung

Relation to Fosfomycin

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0439849
UMLS CUI [1,2]
C0016610
Besteht ein Kausalzusammenhang mit Arctuvan (Bärentraubenblatt)
Beschreibung

Relation to Bearberry preparation

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0439849
UMLS CUI [1,2]
C0885849
Datum
Beschreibung

Date of Adverse Event

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • dd-mmm-yyyy
Alias
UMLS CUI [1]
C2985916
dd-mmm-yyyy
Unterschrift Prüfarzt
Beschreibung

Investigator's Signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2346576
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Ähnliche Modelle

Questionnaire Day 28 REGATTA NCT03151603

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Allgemeines
C1508263 (UMLS CUI-1)
Visit Date
Item
Ausgefüllt am:
date
Item Group
1. Vorherige Harnwegsinfekte
C0205156 (UMLS CUI-1)
C0042029 (UMLS CUI-2)
Previous Urinary Tract Infection
Item
1. Sind bei Ihnen in den letzten drei Wochen erneut Harnwegsinfekte oder Blasenentzündungen aufgetreten?
boolean
C0205156 (UMLS CUI [1,1])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
Numbers of Previous Urinary Tract Infection
Item
1a. Wenn ja, wie viele Harnwegsinfekte oder Blasenentzündungen haben Sie in den letzten drei Wochen gehabt? (Bitte die Anzahl angeben:)
text
C0449788 (UMLS CUI [1,1])
C0205156 (UMLS CUI [1,2])
C0042029 (UMLS CUI [1,3])
Urinary Tract Infection: Sick Leave
Item
1b. Waren Sie in den letzten 4 Wochen - seit Aufnahme in die Studie - wegen eines Harnwegsinfektes krankgeschrieben bzw. arbeitsunfähig?
boolean
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
Urinary Tract Infection: Sick Leave Specification
Item
1b. Waren Sie in den letzten 4 Wochen - seit Aufnahme in die Studie - wegen eines Harnwegsinfektes krankgeschrieben bzw. arbeitsunfähig? Wenn ja, insgesamt für wie viele Tage?
float
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C2348235 (UMLS CUI [1,3])
Urinary Tract Infection: Start Date
Item
1c. Wann war der letzte Harnwegsinfekt (in den letzten drei Wochen)? Datum Beginn:
date
C0042029 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Urinary Tract Infection: End Date
Item
1c. Wann war der letzte Harnwegsinfekt (in den letzten drei Wochen)? Datum Ende:
date
C0042029 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Urinary Tract Infection: Office Visit
Item
1d. Haben Sie aufgrund dieses letzten Harnwegsinfekt Ihren Hausarzt oder einen anderen Arzt aufgesucht?
boolean
C0042029 (UMLS CUI [1,1])
C0028900 (UMLS CUI [1,2])
Item
1d1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
text
C0042029 (UMLS CUI [1,1])
C0031831 (UMLS CUI [1,2])
Urinary Tract Infection: Physicians
Code List
1d1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
CL Item
durch den Hausarzt (durch den Hausarzt)
CL Item
durch den Facharzt (durch den Facharzt)
CL Item
in der Notfallambulanz (in der Notfallambulanz)
Urinary Tract Infection: Febrile Infection
Item
1d2. War im Verlauf dieses Harnwegsinfektes Fieber (>38°C) aufgetreten?
boolean
C0042029 (UMLS CUI [1,1])
C0948233 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Medikamentöse Behandlung - Wenn ja, bitte geben Sie alles an, was Sie noch nicht im Patientinnentagebuch notiert haben.
C0013216 (UMLS CUI-1)
Pharmacotherapy
Item
2. Haben Sie in den letzten 3 Wochen zur Behandlung dieses Harnwegsinfektes ein Antibiotikum, ein Schmerzmittel, ein anderes Medikament oder pflanzliches Mittel eingenommen?
boolean
C0013216 (UMLS CUI [1])
Antibiotics
Item
Antibiotika: Name des Medikamentes (Bsp.: Cefuroxim)
text
C0003232 (UMLS CUI [1])
Antibiotics: Dosage
Item
Antibiotika: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
Antibiotics: Medication Frequency
Item
Antibiotika: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
Antibiotics: Start Date
Item
Antibiotika: Einnahmebeginn
date
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Antibiotics: End Date
Item
Antibiotika: Einnahmeende
date
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Analgesics
Item
Schmerzmittel: Name des Medikamentes
text
C0002771 (UMLS CUI [1])
Analgesics: Dosage
Item
Schmerzmittel: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
Analgesics: Medication Frequency
Item
Schmerzmittel: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
Analgesics: Start Date
Item
Schmerzmittel: Einnahmebeginn
date
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Anagesics: End Date
Item
Schmerzmittel: Einnahmeende
date
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication
Item
Anderes Medikament: Name des Medikamentes
text
C1115771 (UMLS CUI [1])
Other Medication: Dosage
Item
Anderes Medikament: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication: Medication Frequency
Item
Anderes Medikament: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication: Start Date
Item
Anderes Medikament: Einnahmebeginn
date
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication: End Date
Item
Anderes Medikament: Einnahemende
date
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Weiterer Harnwegsinfekt
C0042029 (UMLS CUI-1)
C1517331 (UMLS CUI-2)
Further Urinary Tract Infection
Item
3. Ist bei Ihnen in den letzten drei Wochen ein weiterer Harnwegsinfekt aufgetreten?
boolean
C0042029 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
Date of Further Urinary Tract Infection
Item
3a. Wann war der weitere Harnwegsinfekt? Datum Beginn:
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C1517331 (UMLS CUI [1,3])
Further Urinary Tract Infection: Office Visit
Item
3b. Haben Sie aufgrund des weiteren Harnwegsinfekts Ihren Hausarzt oder einen anderen Arzt aufgesucht?
boolean
C1517331 (UMLS CUI [1,1])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C0028900 (UMLS CUI [1,3])
Item
3b1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
text
C1517331 (UMLS CUI [1,1])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C0031831 (UMLS CUI [1,3])
Urinary Tract Infection: Physicians
Code List
3b1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
CL Item
durch den Hausarzt (durch den Hausarzt)
CL Item
durch den Facharzt (durch den Facharzt)
CL Item
in der Notfallambulanz (in der Notfallambulanz)
Further Urinary Tract Infection: Febrile Infection
Item
3b2. War im Verlauf dieses Harnwegsinfektes Fieber (>38°C) aufgetreten?
boolean
C1517331 (UMLS CUI [1,1])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C0948233 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Medikamentöse Behandlung des weiteren Harnwegsinfektes - Wenn ja, bitte geben Sie alles an, was Sie noch nicht im Patientinnentagebuch notiert haben.
C0013216 (UMLS CUI-1)
C0042029 (UMLS CUI-2)
C1517331 (UMLS CUI-3)
Further Pharmacotherapy
Item
4. Haben Sie zur Behandlung dieses weiteren Harnwegsinfektes ein Antibiotikum, Schmerzmittel, ein anderes Medikament oder pflanzliches Mittel eingenommen?
boolean
C0013216 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
Further Antibiotics
Item
Antibiotika: Name des Medikamentes (Bsp.: Cefuroxim)
text
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
Further Antibiotics: Dosage
Item
Antibiotika: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,3])
Further Antibiotics: Medication Frequency
Item
Antibiotika: Einnahmehäufikgeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C3476109 (UMLS CUI [1,3])
Further Antibiotics: Start Date
Item
Antibiotika: Einnahmebeginn
date
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,3])
Further Antibiotics: End Date
Item
Antibiotika: Einnahmeende
date
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,3])
Further Analgesics
Item
Schmerzmittel: Name des Medikamentes
text
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
Further Analgesics: Dosage
Item
Schmerzmittel: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,3])
Further Analgesics: Medication Frequency
Item
Schmerzmittel: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C3476109 (UMLS CUI [1,3])
Further Analgesics: Start Date
Item
Schmerzmittel: Einnahmebeginn
date
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,3])
Further Anagesics: End Date
Item
Schmerzmittel: Einnahmeende
date
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,3])
Further Other Medication
Item
Anderes Medikament: Name des Medikamentes
text
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
Further Other Medication: Dosage
Item
Anderes Medikament: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,3])
Further Other Medication: Medication Frequency
Item
Anderes Medikament: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C3476109 (UMLS CUI [1,3])
Further Other Medication: Start Date
Item
Anderes Medikament: Einnahmebeginn
date
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,3])
Further Other Medication: End Date
Item
Anderes Medikament: Einnahmeende
date
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Weitere gesundheitliche Beschwerden - Auf den folgenden Seiten bitten wir Sie um Angaben zu weiteren gesundheitlichen Beschwerden seit Aufnahme in die Studie. Bitte nutzen Sie für jeden Beschwerdekomplex eine neue Seite. Beschwerden, mit denen Sie Ihren Hausarzt aufgesucht haben, müsen hier nicht angegeben werden.
C1457887 (UMLS CUI-1)
Further Symptoms
Item
5. Sind bei Ihnen seit Aufnahme in die Studie noch weitere gesundheitliche Beschwerden aufgetreten?
boolean
C1457887 (UMLS CUI [1])
Further Symptoms: Specification
Item
5a. Wenn ja, welche Beschwerden sind bei Ihnen aufgetreten?
text
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C2348235 (UMLS CUI [1,2])
Further Symptoms: Start Date
Item
5b. Wann sind die geschilderten Beschwerden aufgetreten (Zeitraum)? Datum Beginn:
date
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Further Symptoms: End Date
Item
5b. Wann sind die geschilderten Beschwerden aufgetreten (Zeitraum)? Datum Ende:
date
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Item
5c. Wie sehr haben Sie die geschilderten Beschwerden in Ihrem Alltag beeinträchtigt?
text
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0392760 (UMLS CUI [1,2])
Affected by Further Symptoms
Code List
5c. Wie sehr haben Sie die geschilderten Beschwerden in Ihrem Alltag beeinträchtigt?
CL Item
leicht: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden nicht beeinträchtigt (leicht: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden nicht beeinträchtigt)
CL Item
mittel: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden störend beeinträchtigt (mittel: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden störend beeinträchtigt)
CL Item
schwer: verhindert Aktivitäten des täglichen Lebens (schwer: verhindert Aktivitäten des täglichen Lebens)
Further Symptoms: Office Visit
Item
5d. Haben Sie aufgrund der geschilderten Beschwerden Ihren Hausarzt oder einen anderen Arzt aufgesucht?
boolean
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0028900 (UMLS CUI [1,2])
Item
5d1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
text
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0031831 (UMLS CUI [1,2])
Urinary Tract Infection: Physicians
Code List
5d1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
CL Item
durch den Hausarzt (durch den Hausarzt)
CL Item
durch den Facharzt (durch den Facharzt)
CL Item
in der Notfallambulanz (in der Notfallambulanz)
Item
5d2. Wie sind Sie behandelt worden? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
text
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
Further Symptoms: Treatment
Code List
5d2. Wie sind Sie behandelt worden? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
CL Item
Keine Maßnahmen (Keine Maßnahmen)
CL Item
neue Medikamente (neue Medikamente)
CL Item
Krankmeldung (Krankmeldung)
CL Item
weitere Diagnostik (weitere Diagnostik)
CL Item
Studienmedikation abgesetzt (Studienmedikation abgesetzt)
CL Item
stationäre Aufnahme (stationäre Aufnahme)
CL Item
Überweisung (Überweisung)
CL Item
sonstiges (sonstiges)
Further Symptoms: Referral
Item
5d2. Wie sind Sie behandelt worden? Wenn Überweisung, zum?
text
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0034927 (UMLS CUI [1,2])
Further Symptoms: Treatment Specification
Item
5d2. Wie sind Sie behandelt worden? Wenn sonstiges, bitte nähere Angaben.
text
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C2348235 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Medikamentöse Behandlung dieser Beschwerden - Bitte tragen Sie die Medikamente ein, die Sie für diese Beschwerden eingenommen haben.
C0013216 (UMLS CUI-1)
C1457887 (UMLS CUI-2)
Antibiotics
Item
Antibiotika: Name des Medikamentes (Bsp.: Cefuroxim)
text
C0003232 (UMLS CUI [1])
Antibiotics: Dosage
Item
Antibiotika: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
Antibiotics: Medication Frequency
Item
Antibiotika: Einnahmehäufikgeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
Antibiotics: Start Date
Item
Antibiotika: Einnahmebeginn
date
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Antibiotics: End Date
Item
Antibiotika: Einnahmeende
date
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Analgesics
Item
Schmerzmittel: Name des Medikamentes
text
C0002771 (UMLS CUI [1])
Analgesics: Dosage
Item
Schmerzmittel: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
Analgesics: Medication Frequency
Item
Schmerzmittel: Einnahemhäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
Analgesics: Start Date
Item
Schmerzmittel: Einnahmebeginn
date
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Anagesics: End Date
Item
Schmerzmittel: Einnahmeende
date
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication
Item
Anderes Medikament: Name des Medikamentes
text
C1115771 (UMLS CUI [1])
Other Medication: Dosage
Item
Anderes Medikament: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication: Medication Frequency
Item
Anderes Medikament: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication: Start Date
Item
Anderes Medikament: Einnahmebeginn
date
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication: End Date
Item
Anderes Medikament: Einnahmeende
date
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Studienmedikation
C0304229 (UMLS CUI-1)
Study Medication Completed
Item
Studienmedikation vollständig eingenommen?
boolean
C2826299 (UMLS CUI [1])
Item Group
UE/SUE-Praxis (Dokumentation unerwünschter Ereignisse)
C0877248 (UMLS CUI-1)
Adverse Event Symptom
Item
Symptome des UEs
text
C0877248 (UMLS CUI [1,1])
C1457887 (UMLS CUI [1,2])
Adverse Event Diagnosis
Item
Diagnose des UEs
text
C0877248 (UMLS CUI [1,1])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
Adverse Event ICD-10-Code
Item
ICD-10-Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1,1])
C0877248 (UMLS CUI [1,2])
Adverse Event: Start Date
Item
Beginndatum
date
C2697888 (UMLS CUI [1])
Adverse Event: End Date
Item
Enddatum
date
C2697886 (UMLS CUI [1])
Adverse Event: Ongoing
Item
Andauernd?
boolean
C2826663 (UMLS CUI [1])
Item
Liegt ein SUE vor?
text
C1519255 (UMLS CUI [1])
Serious Adverse Event
Code List
Liegt ein SUE vor?
CL Item
wiederhergestellt (wiederhergestellt)
CL Item
noch nicht wiederhergestellt (noch nicht wiederhergestellt)
CL Item
bleibender Schaden (bleibender Schaden)
CL Item
Patientin verstorben (Bitte SAE melden) (Patientin verstorben (Bitte SAE melden))
CL Item
unbekannt (unbekannt)
Item
Ausgang des UEs
text
C1705586 (UMLS CUI [1])
Adverse Event Outcome
Code List
Ausgang des UEs
CL Item
wiederhergestellt (wiederhergestellt)
CL Item
noch nicht wiederhergestellt (noch nicht wiederhergestellt)
CL Item
bleibender Schaden (bleibender Schaden)
CL Item
Patientin verstorben (Bitte SAE melden) (Patientin verstorben (Bitte SAE melden))
CL Item
unbekannt (unbekannt)
Item
Intensität des UEs
text
C1710066 (UMLS CUI [1])
Severity of Adverse Event
Code List
Intensität des UEs
CL Item
leicht: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden nicht beeinträchtigt (leicht: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden nicht beeinträchtigt)
CL Item
mittel: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden störend beeinträchtigt (mittel: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden störend beeinträchtigt)
CL Item
schwer: verhindert Aktivitäten des täglichen Lebens (schwer: verhindert Aktivitäten des täglichen Lebens)
Item
Maßnahmen
text
C2826626 (UMLS CUI [1])
Adverse Event Action Taken
Code List
Maßnahmen
CL Item
keine (keine)
CL Item
Prüfmedikation abgesetzt (Prüfmedikation abgesetzt)
CL Item
neue Begleitmedikation (neue Begleitmedikation)
CL Item
weitere Diagnostik (weitere Diagnostik)
CL Item
Krankmeldung (Krankmeldung)
CL Item
stationäre Aufnahme (stationäre Aufnahme)
CL Item
anderwertige medizinische Versorgung (anderwertige medizinische Versorgung)
Concomitant Medication: Pharmaceutical Preparations
Item
Falls die Maßnahme eine neue Begleitmedikation ist, nähere Angaben zum Wirkstoff:
text
C2347852 (UMLS CUI [1,1])
C0013227 (UMLS CUI [1,2])
Concomitant Medication: Daily Dosage
Item
Falls die Maßnahme eine neue Begleitmedikation ist, nähere Angaben zum Tagesdosis:
text
C0178602 (UMLS CUI [1,1])
C2347852 (UMLS CUI [1,2])
Item
Besteht ein Kausalzusammenhang mit Fosfomycin?
text
C0439849 (UMLS CUI [1,1])
C0016610 (UMLS CUI [1,2])
Relation to Fosfomycin
Code List
Besteht ein Kausalzusammenhang mit Fosfomycin?
CL Item
gesichert (gesichert)
CL Item
wahrscheinlich (wahrscheinlich)
CL Item
möglich (möglich)
CL Item
unwahrscheinlich (unwahrscheinlich)
CL Item
ausgeschlossen (ausgeschlossen)
CL Item
nicht abschätzbar (nicht abschätzbar)
Item
Besteht ein Kausalzusammenhang mit Arctuvan (Bärentraubenblatt)
text
C0439849 (UMLS CUI [1,1])
C0885849 (UMLS CUI [1,2])
Relation to Fosfomycin
Code List
Besteht ein Kausalzusammenhang mit Arctuvan (Bärentraubenblatt)
CL Item
gesichert (gesichert)
CL Item
wahrscheinlich (wahrscheinlich)
CL Item
möglich (möglich)
CL Item
unwahrscheinlich (unwahrscheinlich)
CL Item
ausgeschlossen (ausgeschlossen)
CL Item
nicht abschätzbar (nicht abschätzbar)
Date of Adverse Event
Item
Datum
date
C2985916 (UMLS CUI [1])
Investigator's Signature
Item
Unterschrift Prüfarzt
text
C2346576 (UMLS CUI [1])
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