ID

27314

Descripción

Original CRFs from: K.Afshar, J. Bleidorn, E. Hummers-Pradier, I. Gágyor. Further details on: http://www.allgemeinmedizin.med.uni-goettingen.de/en/content/research/510_520.html https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03151603 Questionnaire Day 28

Link

http://www.allgemeinmedizin.med.uni-goettingen.de/en/content/research/510_520.html

Palabras clave

Versiones (1)
  1. 7/11/17 7/11/17 -
Titular de derechos de autor

K.Afshar, J. Bleidorn, E. Hummers-Pradier, I. Gágyor

Subido en

7 de noviembre de 2017

DOI

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Creative Commons BY-NC-ND 3.0
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Questionnaire Day 28 REGATTA NCT03151603

Alemán Inglés

Questionnaire Day 28 REGATTA NCT03151603

1 formularios  
Allgemeines
Descripción

Allgemeines

Alias
UMLS CUI-1
C1508263
Ausgefüllt am:
Descripción

Visit Date

Tipo de datos

date

1. Vorherige Harnwegsinfekte
Descripción

1. Vorherige Harnwegsinfekte

Alias
UMLS CUI-1
C0205156
UMLS CUI-2
C0042029
1. Sind bei Ihnen in den letzten drei Wochen erneut Harnwegsinfekte oder Blasenentzündungen aufgetreten?
Descripción

Previous Urinary Tract Infection

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0205156
UMLS CUI [1,2]
C0042029
1a. Wenn ja, wie viele Harnwegsinfekte oder Blasenentzündungen haben Sie in den letzten drei Wochen gehabt? (Bitte die Anzahl angeben:)
Descripción

Numbers of Previous Urinary Tract Infection

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449788
UMLS CUI [1,2]
C0205156
UMLS CUI [1,3]
C0042029
1b. Waren Sie in den letzten 4 Wochen - seit Aufnahme in die Studie - wegen eines Harnwegsinfektes krankgeschrieben bzw. arbeitsunfähig?
Descripción

Urinary Tract Infection: Sick Leave

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0042029
1b. Waren Sie in den letzten 4 Wochen - seit Aufnahme in die Studie - wegen eines Harnwegsinfektes krankgeschrieben bzw. arbeitsunfähig? Wenn ja, insgesamt für wie viele Tage?
Descripción

Urinary Tract Infection: Sick Leave Specification

Tipo de datos

float

Unidades de medida
  • Tage
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0042029
UMLS CUI [1,3]
C2348235
Tage
1c. Wann war der letzte Harnwegsinfekt (in den letzten drei Wochen)? Datum Beginn:
Descripción

Urinary Tract Infection: Start Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042029
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
1c. Wann war der letzte Harnwegsinfekt (in den letzten drei Wochen)? Datum Ende:
Descripción

Urinary Tract Infection: End Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042029
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
1d. Haben Sie aufgrund dieses letzten Harnwegsinfekt Ihren Hausarzt oder einen anderen Arzt aufgesucht?
Descripción

Urinary Tract Infection: Office Visit

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042029
UMLS CUI [1,2]
C0028900
1d1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
Descripción

Urinary Tract Infection: Physicians

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042029
UMLS CUI [1,2]
C0031831
1d2. War im Verlauf dieses Harnwegsinfektes Fieber (>38°C) aufgetreten?
Descripción

Urinary Tract Infection: Febrile Infection

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042029
UMLS CUI [1,2]
C0948233
Medikamentöse Behandlung - Wenn ja, bitte geben Sie alles an, was Sie noch nicht im Patientinnentagebuch notiert haben.
Descripción

Medikamentöse Behandlung - Wenn ja, bitte geben Sie alles an, was Sie noch nicht im Patientinnentagebuch notiert haben.

Alias
UMLS CUI-1
C0013216
2. Haben Sie in den letzten 3 Wochen zur Behandlung dieses Harnwegsinfektes ein Antibiotikum, ein Schmerzmittel, ein anderes Medikament oder pflanzliches Mittel eingenommen?
Descripción

Pharmacotherapy

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0013216
Antibiotika: Name des Medikamentes (Bsp.: Cefuroxim)
Descripción

Antibiotics

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0003232
Antibiotika: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Descripción

Antibiotics: Dosage

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C0178602
Antibiotika: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Descripción

Antibiotics: Medication Frequency

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C3476109
Antibiotika: Einnahmebeginn
Descripción

Antibiotics: Start Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
Antibiotika: Einnahmeende
Descripción

Antibiotics: End Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
Schmerzmittel: Name des Medikamentes
Descripción

Analgesics

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0002771
Schmerzmittel: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Descripción

Analgesics: Dosage

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C0178602
Schmerzmittel: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Descripción

Analgesics: Medication Frequency

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C3476109
Schmerzmittel: Einnahmebeginn
Descripción

Analgesics: Start Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
Schmerzmittel: Einnahmeende
Descripción

Anagesics: End Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
Anderes Medikament: Name des Medikamentes
Descripción

Other Medication

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1115771
Anderes Medikament: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Descripción

Other Medication: Dosage

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C0178602
Anderes Medikament: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Descripción

Other Medication: Medication Frequency

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C3476109
Anderes Medikament: Einnahmebeginn
Descripción

Other Medication: Start Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
Anderes Medikament: Einnahemende
Descripción

Other Medication: End Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
Weiterer Harnwegsinfekt
Descripción

Weiterer Harnwegsinfekt

Alias
UMLS CUI-1
C0042029
UMLS CUI-2
C1517331
3. Ist bei Ihnen in den letzten drei Wochen ein weiterer Harnwegsinfekt aufgetreten?
Descripción

Further Urinary Tract Infection

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042029
UMLS CUI [1,2]
C1517331
3a. Wann war der weitere Harnwegsinfekt? Datum Beginn:
Descripción

Date of Further Urinary Tract Infection

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0042029
UMLS CUI [1,3]
C1517331
tt.mm.jjjj
3b. Haben Sie aufgrund des weiteren Harnwegsinfekts Ihren Hausarzt oder einen anderen Arzt aufgesucht?
Descripción

Further Urinary Tract Infection: Office Visit

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517331
UMLS CUI [1,2]
C0042029
UMLS CUI [1,3]
C0028900
3b1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
Descripción

Further Urinary Tract Infection: Physicians

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517331
UMLS CUI [1,2]
C0042029
UMLS CUI [1,3]
C0031831
3b2. War im Verlauf dieses Harnwegsinfektes Fieber (>38°C) aufgetreten?
Descripción

Further Urinary Tract Infection: Febrile Infection

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517331
UMLS CUI [1,2]
C0042029
UMLS CUI [1,3]
C0948233
Medikamentöse Behandlung des weiteren Harnwegsinfektes - Wenn ja, bitte geben Sie alles an, was Sie noch nicht im Patientinnentagebuch notiert haben.
Descripción

Medikamentöse Behandlung des weiteren Harnwegsinfektes - Wenn ja, bitte geben Sie alles an, was Sie noch nicht im Patientinnentagebuch notiert haben.

Alias
UMLS CUI-1
C0013216
UMLS CUI-2
C0042029
UMLS CUI-3
C1517331
4. Haben Sie zur Behandlung dieses weiteren Harnwegsinfektes ein Antibiotikum, Schmerzmittel, ein anderes Medikament oder pflanzliches Mittel eingenommen?
Descripción

Further Pharmacotherapy

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013216
UMLS CUI [1,2]
C1517331
Antibiotika: Name des Medikamentes (Bsp.: Cefuroxim)
Descripción

Further Antibiotics

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C1517331
Antibiotika: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Descripción

Further Antibiotics: Dosage

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0178602
Antibiotika: Einnahmehäufikgeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Descripción

Further Antibiotics: Medication Frequency

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C3476109
Antibiotika: Einnahmebeginn
Descripción

Further Antibiotics: Start Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0808070
tt.mm.jjjj
Antibiotika: Einnahmeende
Descripción

Further Antibiotics: End Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0806020
tt.mm.jjjj
Schmerzmittel: Name des Medikamentes
Descripción

Further Analgesics

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
Schmerzmittel: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Descripción

Further Analgesics: Dosage

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0178602
Schmerzmittel: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Descripción

Further Analgesics: Medication Frequency

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C3476109
Schmerzmittel: Einnahmebeginn
Descripción

Further Analgesics: Start Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0808070
tt.mm.jjjj
Schmerzmittel: Einnahmeende
Descripción

Further Anagesics: End Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0806020
tt.mm.jjjj
Anderes Medikament: Name des Medikamentes
Descripción

Further Other Medication

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
Anderes Medikament: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Descripción

Further Other Medication: Dosage

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0178602
Anderes Medikament: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Descripción

Further Other Medication: Medication Frequency

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C3476109
Anderes Medikament: Einnahmebeginn
Descripción

Further Other Medication: Start Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0808070
tt.mm.jjjj
Anderes Medikament: Einnahmeende
Descripción

Further Other Medication: End Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0806020
tt.mm.jjjj
Weitere gesundheitliche Beschwerden - Auf den folgenden Seiten bitten wir Sie um Angaben zu weiteren gesundheitlichen Beschwerden seit Aufnahme in die Studie. Bitte nutzen Sie für jeden Beschwerdekomplex eine neue Seite. Beschwerden, mit denen Sie Ihren Hausarzt aufgesucht haben, müsen hier nicht angegeben werden.
Descripción

Weitere gesundheitliche Beschwerden - Auf den folgenden Seiten bitten wir Sie um Angaben zu weiteren gesundheitlichen Beschwerden seit Aufnahme in die Studie. Bitte nutzen Sie für jeden Beschwerdekomplex eine neue Seite. Beschwerden, mit denen Sie Ihren Hausarzt aufgesucht haben, müsen hier nicht angegeben werden.

Alias
UMLS CUI-1
C1457887
5. Sind bei Ihnen seit Aufnahme in die Studie noch weitere gesundheitliche Beschwerden aufgetreten?
Descripción

Further Symptoms

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1457887
5a. Wenn ja, welche Beschwerden sind bei Ihnen aufgetreten?
Descripción

Further Symptoms: Specification

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C2348235
5b. Wann sind die geschilderten Beschwerden aufgetreten (Zeitraum)? Datum Beginn:
Descripción

Further Symptoms: Start Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
5b. Wann sind die geschilderten Beschwerden aufgetreten (Zeitraum)? Datum Ende:
Descripción

Further Symptoms: End Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
5c. Wie sehr haben Sie die geschilderten Beschwerden in Ihrem Alltag beeinträchtigt?
Descripción

Affected by Further Symptoms

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0392760
5d. Haben Sie aufgrund der geschilderten Beschwerden Ihren Hausarzt oder einen anderen Arzt aufgesucht?
Descripción

Further Symptoms: Office Visit

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0028900
5d1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
Descripción

Further Symptoms: Physicians

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0031831
5d2. Wie sind Sie behandelt worden? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
Descripción

Further Symptoms: Treatment

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0087111
5d2. Wie sind Sie behandelt worden? Wenn Überweisung, zum?
Descripción

Further Symptoms: Referral

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0034927
5d2. Wie sind Sie behandelt worden? Wenn sonstiges, bitte nähere Angaben.
Descripción

Further Symptoms: Treatment Specification

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0087111
UMLS CUI [1,3]
C2348235
Medikamentöse Behandlung dieser Beschwerden - Bitte tragen Sie die Medikamente ein, die Sie für diese Beschwerden eingenommen haben.
Descripción

Medikamentöse Behandlung dieser Beschwerden - Bitte tragen Sie die Medikamente ein, die Sie für diese Beschwerden eingenommen haben.

Alias
UMLS CUI-1
C0013216
UMLS CUI-2
C1457887
Antibiotika: Name des Medikamentes (Bsp.: Cefuroxim)
Descripción

Antibiotics

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0003232
Antibiotika: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Descripción

Antibiotics: Dosage

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C0178602
Antibiotika: Einnahmehäufikgeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Descripción

Antibiotics: Medication Frequency

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C3476109
Antibiotika: Einnahmebeginn
Descripción

Antibiotics: Start Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
Antibiotika: Einnahmeende
Descripción

Antibiotics: End Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
Schmerzmittel: Name des Medikamentes
Descripción

Analgesics

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0002771
Schmerzmittel: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Descripción

Analgesics: Dosage

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C0178602
Schmerzmittel: Einnahemhäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Descripción

Analgesics: Medication Frequency

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C3476109
Schmerzmittel: Einnahmebeginn
Descripción

Analgesics: Start Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
Schmerzmittel: Einnahmeende
Descripción

Anagesics: End Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
Anderes Medikament: Name des Medikamentes
Descripción

Other Medication

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1115771
Anderes Medikament: Stärke (Bsp.: 500 mg)
Descripción

Other Medication: Dosage

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C0178602
Anderes Medikament: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
Descripción

Other Medication: Medication Frequency

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C3476109
Anderes Medikament: Einnahmebeginn
Descripción

Other Medication: Start Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C0808070
tt.mm.jjjj
Anderes Medikament: Einnahmeende
Descripción

Other Medication: End Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1115771
UMLS CUI [1,2]
C0806020
tt.mm.jjjj
Studienmedikation
Descripción

Studienmedikation

Alias
UMLS CUI-1
C0304229
Studienmedikation vollständig eingenommen?
Descripción

Study Medication Completed

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2826299
UE/SUE-Praxis (Dokumentation unerwünschter Ereignisse)
Descripción

UE/SUE-Praxis (Dokumentation unerwünschter Ereignisse)

Alias
UMLS CUI-1
C0877248
Symptome des UEs
Descripción

Adverse Event Symptom

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0877248
UMLS CUI [1,2]
C1457887
Diagnose des UEs
Descripción

Adverse Event Diagnosis

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0877248
UMLS CUI [1,2]
C0011900
ICD-10-Code
Descripción

Adverse Event ICD-10-Code

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2598420
UMLS CUI [1,2]
C0877248
Beginndatum
Descripción

Adverse Event: Start Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1]
C2697888
tt.mm.jjjj
Enddatum
Descripción

Adverse Event: End Date

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1]
C2697886
tt.mm.jjjj
Andauernd?
Descripción

Adverse Event: Ongoing

Tipo de datos

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2826663
Liegt ein SUE vor?
Descripción

Serious Adverse Event

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519255
Ausgang des UEs
Descripción

Adverse Event Outcome

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1705586
Intensität des UEs
Descripción

Severity of Adverse Event

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1710066
Maßnahmen
Descripción

Adverse Event Action Taken

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2826626
Falls die Maßnahme eine neue Begleitmedikation ist, nähere Angaben zum Wirkstoff:
Descripción

Concomitant Medication: Pharmaceutical Preparations

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2347852
UMLS CUI [1,2]
C0013227
Falls die Maßnahme eine neue Begleitmedikation ist, nähere Angaben zum Tagesdosis:
Descripción

Concomitant Medication: Daily Dosage

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0178602
UMLS CUI [1,2]
C2347852
Besteht ein Kausalzusammenhang mit Fosfomycin?
Descripción

Relation to Fosfomycin

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0439849
UMLS CUI [1,2]
C0016610
Besteht ein Kausalzusammenhang mit Arctuvan (Bärentraubenblatt)
Descripción

Relation to Bearberry preparation

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0439849
UMLS CUI [1,2]
C0885849
Datum
Descripción

Date of Adverse Event

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • dd-mmm-yyyy
Alias
UMLS CUI [1]
C2985916
dd-mmm-yyyy
Unterschrift Prüfarzt
Descripción

Investigator's Signature

Tipo de datos

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2346576
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Similar models

Questionnaire Day 28 REGATTA NCT03151603

1 formularios
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de datos
Alias
Item Group
Allgemeines
C1508263 (UMLS CUI-1)
Visit Date
Item
Ausgefüllt am:
date
Item Group
1. Vorherige Harnwegsinfekte
C0205156 (UMLS CUI-1)
C0042029 (UMLS CUI-2)
Previous Urinary Tract Infection
Item
1. Sind bei Ihnen in den letzten drei Wochen erneut Harnwegsinfekte oder Blasenentzündungen aufgetreten?
boolean
C0205156 (UMLS CUI [1,1])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
Numbers of Previous Urinary Tract Infection
Item
1a. Wenn ja, wie viele Harnwegsinfekte oder Blasenentzündungen haben Sie in den letzten drei Wochen gehabt? (Bitte die Anzahl angeben:)
text
C0449788 (UMLS CUI [1,1])
C0205156 (UMLS CUI [1,2])
C0042029 (UMLS CUI [1,3])
Urinary Tract Infection: Sick Leave
Item
1b. Waren Sie in den letzten 4 Wochen - seit Aufnahme in die Studie - wegen eines Harnwegsinfektes krankgeschrieben bzw. arbeitsunfähig?
boolean
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
Urinary Tract Infection: Sick Leave Specification
Item
1b. Waren Sie in den letzten 4 Wochen - seit Aufnahme in die Studie - wegen eines Harnwegsinfektes krankgeschrieben bzw. arbeitsunfähig? Wenn ja, insgesamt für wie viele Tage?
float
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C2348235 (UMLS CUI [1,3])
Urinary Tract Infection: Start Date
Item
1c. Wann war der letzte Harnwegsinfekt (in den letzten drei Wochen)? Datum Beginn:
date
C0042029 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Urinary Tract Infection: End Date
Item
1c. Wann war der letzte Harnwegsinfekt (in den letzten drei Wochen)? Datum Ende:
date
C0042029 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Urinary Tract Infection: Office Visit
Item
1d. Haben Sie aufgrund dieses letzten Harnwegsinfekt Ihren Hausarzt oder einen anderen Arzt aufgesucht?
boolean
C0042029 (UMLS CUI [1,1])
C0028900 (UMLS CUI [1,2])
Item
1d1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
text
C0042029 (UMLS CUI [1,1])
C0031831 (UMLS CUI [1,2])
Urinary Tract Infection: Physicians
Code List
1d1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
CL Item
durch den Hausarzt (durch den Hausarzt)
CL Item
durch den Facharzt (durch den Facharzt)
CL Item
in der Notfallambulanz (in der Notfallambulanz)
Urinary Tract Infection: Febrile Infection
Item
1d2. War im Verlauf dieses Harnwegsinfektes Fieber (>38°C) aufgetreten?
boolean
C0042029 (UMLS CUI [1,1])
C0948233 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Medikamentöse Behandlung - Wenn ja, bitte geben Sie alles an, was Sie noch nicht im Patientinnentagebuch notiert haben.
C0013216 (UMLS CUI-1)
Pharmacotherapy
Item
2. Haben Sie in den letzten 3 Wochen zur Behandlung dieses Harnwegsinfektes ein Antibiotikum, ein Schmerzmittel, ein anderes Medikament oder pflanzliches Mittel eingenommen?
boolean
C0013216 (UMLS CUI [1])
Antibiotics
Item
Antibiotika: Name des Medikamentes (Bsp.: Cefuroxim)
text
C0003232 (UMLS CUI [1])
Antibiotics: Dosage
Item
Antibiotika: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
Antibiotics: Medication Frequency
Item
Antibiotika: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
Antibiotics: Start Date
Item
Antibiotika: Einnahmebeginn
date
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Antibiotics: End Date
Item
Antibiotika: Einnahmeende
date
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Analgesics
Item
Schmerzmittel: Name des Medikamentes
text
C0002771 (UMLS CUI [1])
Analgesics: Dosage
Item
Schmerzmittel: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
Analgesics: Medication Frequency
Item
Schmerzmittel: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
Analgesics: Start Date
Item
Schmerzmittel: Einnahmebeginn
date
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Anagesics: End Date
Item
Schmerzmittel: Einnahmeende
date
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication
Item
Anderes Medikament: Name des Medikamentes
text
C1115771 (UMLS CUI [1])
Other Medication: Dosage
Item
Anderes Medikament: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication: Medication Frequency
Item
Anderes Medikament: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication: Start Date
Item
Anderes Medikament: Einnahmebeginn
date
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication: End Date
Item
Anderes Medikament: Einnahemende
date
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Weiterer Harnwegsinfekt
C0042029 (UMLS CUI-1)
C1517331 (UMLS CUI-2)
Further Urinary Tract Infection
Item
3. Ist bei Ihnen in den letzten drei Wochen ein weiterer Harnwegsinfekt aufgetreten?
boolean
C0042029 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
Date of Further Urinary Tract Infection
Item
3a. Wann war der weitere Harnwegsinfekt? Datum Beginn:
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C1517331 (UMLS CUI [1,3])
Further Urinary Tract Infection: Office Visit
Item
3b. Haben Sie aufgrund des weiteren Harnwegsinfekts Ihren Hausarzt oder einen anderen Arzt aufgesucht?
boolean
C1517331 (UMLS CUI [1,1])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C0028900 (UMLS CUI [1,3])
Item
3b1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
text
C1517331 (UMLS CUI [1,1])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C0031831 (UMLS CUI [1,3])
Urinary Tract Infection: Physicians
Code List
3b1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
CL Item
durch den Hausarzt (durch den Hausarzt)
CL Item
durch den Facharzt (durch den Facharzt)
CL Item
in der Notfallambulanz (in der Notfallambulanz)
Further Urinary Tract Infection: Febrile Infection
Item
3b2. War im Verlauf dieses Harnwegsinfektes Fieber (>38°C) aufgetreten?
boolean
C1517331 (UMLS CUI [1,1])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
C0948233 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Medikamentöse Behandlung des weiteren Harnwegsinfektes - Wenn ja, bitte geben Sie alles an, was Sie noch nicht im Patientinnentagebuch notiert haben.
C0013216 (UMLS CUI-1)
C0042029 (UMLS CUI-2)
C1517331 (UMLS CUI-3)
Further Pharmacotherapy
Item
4. Haben Sie zur Behandlung dieses weiteren Harnwegsinfektes ein Antibiotikum, Schmerzmittel, ein anderes Medikament oder pflanzliches Mittel eingenommen?
boolean
C0013216 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
Further Antibiotics
Item
Antibiotika: Name des Medikamentes (Bsp.: Cefuroxim)
text
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
Further Antibiotics: Dosage
Item
Antibiotika: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,3])
Further Antibiotics: Medication Frequency
Item
Antibiotika: Einnahmehäufikgeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C3476109 (UMLS CUI [1,3])
Further Antibiotics: Start Date
Item
Antibiotika: Einnahmebeginn
date
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,3])
Further Antibiotics: End Date
Item
Antibiotika: Einnahmeende
date
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,3])
Further Analgesics
Item
Schmerzmittel: Name des Medikamentes
text
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
Further Analgesics: Dosage
Item
Schmerzmittel: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,3])
Further Analgesics: Medication Frequency
Item
Schmerzmittel: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C3476109 (UMLS CUI [1,3])
Further Analgesics: Start Date
Item
Schmerzmittel: Einnahmebeginn
date
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,3])
Further Anagesics: End Date
Item
Schmerzmittel: Einnahmeende
date
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,3])
Further Other Medication
Item
Anderes Medikament: Name des Medikamentes
text
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
Further Other Medication: Dosage
Item
Anderes Medikament: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,3])
Further Other Medication: Medication Frequency
Item
Anderes Medikament: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C3476109 (UMLS CUI [1,3])
Further Other Medication: Start Date
Item
Anderes Medikament: Einnahmebeginn
date
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,3])
Further Other Medication: End Date
Item
Anderes Medikament: Einnahmeende
date
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Weitere gesundheitliche Beschwerden - Auf den folgenden Seiten bitten wir Sie um Angaben zu weiteren gesundheitlichen Beschwerden seit Aufnahme in die Studie. Bitte nutzen Sie für jeden Beschwerdekomplex eine neue Seite. Beschwerden, mit denen Sie Ihren Hausarzt aufgesucht haben, müsen hier nicht angegeben werden.
C1457887 (UMLS CUI-1)
Further Symptoms
Item
5. Sind bei Ihnen seit Aufnahme in die Studie noch weitere gesundheitliche Beschwerden aufgetreten?
boolean
C1457887 (UMLS CUI [1])
Further Symptoms: Specification
Item
5a. Wenn ja, welche Beschwerden sind bei Ihnen aufgetreten?
text
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C2348235 (UMLS CUI [1,2])
Further Symptoms: Start Date
Item
5b. Wann sind die geschilderten Beschwerden aufgetreten (Zeitraum)? Datum Beginn:
date
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Further Symptoms: End Date
Item
5b. Wann sind die geschilderten Beschwerden aufgetreten (Zeitraum)? Datum Ende:
date
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Item
5c. Wie sehr haben Sie die geschilderten Beschwerden in Ihrem Alltag beeinträchtigt?
text
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0392760 (UMLS CUI [1,2])
Affected by Further Symptoms
Code List
5c. Wie sehr haben Sie die geschilderten Beschwerden in Ihrem Alltag beeinträchtigt?
CL Item
leicht: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden nicht beeinträchtigt (leicht: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden nicht beeinträchtigt)
CL Item
mittel: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden störend beeinträchtigt (mittel: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden störend beeinträchtigt)
CL Item
schwer: verhindert Aktivitäten des täglichen Lebens (schwer: verhindert Aktivitäten des täglichen Lebens)
Further Symptoms: Office Visit
Item
5d. Haben Sie aufgrund der geschilderten Beschwerden Ihren Hausarzt oder einen anderen Arzt aufgesucht?
boolean
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0028900 (UMLS CUI [1,2])
Item
5d1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
text
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0031831 (UMLS CUI [1,2])
Urinary Tract Infection: Physicians
Code List
5d1. Wenn ja, durch wen wurden Sie versorgt? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
CL Item
durch den Hausarzt (durch den Hausarzt)
CL Item
durch den Facharzt (durch den Facharzt)
CL Item
in der Notfallambulanz (in der Notfallambulanz)
Item
5d2. Wie sind Sie behandelt worden? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
text
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
Further Symptoms: Treatment
Code List
5d2. Wie sind Sie behandelt worden? (Sie haben mehrere Antwortmöglichkeiten)
CL Item
Keine Maßnahmen (Keine Maßnahmen)
CL Item
neue Medikamente (neue Medikamente)
CL Item
Krankmeldung (Krankmeldung)
CL Item
weitere Diagnostik (weitere Diagnostik)
CL Item
Studienmedikation abgesetzt (Studienmedikation abgesetzt)
CL Item
stationäre Aufnahme (stationäre Aufnahme)
CL Item
Überweisung (Überweisung)
CL Item
sonstiges (sonstiges)
Further Symptoms: Referral
Item
5d2. Wie sind Sie behandelt worden? Wenn Überweisung, zum?
text
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0034927 (UMLS CUI [1,2])
Further Symptoms: Treatment Specification
Item
5d2. Wie sind Sie behandelt worden? Wenn sonstiges, bitte nähere Angaben.
text
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C2348235 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Medikamentöse Behandlung dieser Beschwerden - Bitte tragen Sie die Medikamente ein, die Sie für diese Beschwerden eingenommen haben.
C0013216 (UMLS CUI-1)
C1457887 (UMLS CUI-2)
Antibiotics
Item
Antibiotika: Name des Medikamentes (Bsp.: Cefuroxim)
text
C0003232 (UMLS CUI [1])
Antibiotics: Dosage
Item
Antibiotika: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
Antibiotics: Medication Frequency
Item
Antibiotika: Einnahmehäufikgeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
Antibiotics: Start Date
Item
Antibiotika: Einnahmebeginn
date
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Antibiotics: End Date
Item
Antibiotika: Einnahmeende
date
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Analgesics
Item
Schmerzmittel: Name des Medikamentes
text
C0002771 (UMLS CUI [1])
Analgesics: Dosage
Item
Schmerzmittel: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
Analgesics: Medication Frequency
Item
Schmerzmittel: Einnahemhäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
Analgesics: Start Date
Item
Schmerzmittel: Einnahmebeginn
date
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Anagesics: End Date
Item
Schmerzmittel: Einnahmeende
date
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication
Item
Anderes Medikament: Name des Medikamentes
text
C1115771 (UMLS CUI [1])
Other Medication: Dosage
Item
Anderes Medikament: Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication: Medication Frequency
Item
Anderes Medikament: Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 Tablette)
text
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication: Start Date
Item
Anderes Medikament: Einnahmebeginn
date
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Other Medication: End Date
Item
Anderes Medikament: Einnahmeende
date
C1115771 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Studienmedikation
C0304229 (UMLS CUI-1)
Study Medication Completed
Item
Studienmedikation vollständig eingenommen?
boolean
C2826299 (UMLS CUI [1])
Item Group
UE/SUE-Praxis (Dokumentation unerwünschter Ereignisse)
C0877248 (UMLS CUI-1)
Adverse Event Symptom
Item
Symptome des UEs
text
C0877248 (UMLS CUI [1,1])
C1457887 (UMLS CUI [1,2])
Adverse Event Diagnosis
Item
Diagnose des UEs
text
C0877248 (UMLS CUI [1,1])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
Adverse Event ICD-10-Code
Item
ICD-10-Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1,1])
C0877248 (UMLS CUI [1,2])
Adverse Event: Start Date
Item
Beginndatum
date
C2697888 (UMLS CUI [1])
Adverse Event: End Date
Item
Enddatum
date
C2697886 (UMLS CUI [1])
Adverse Event: Ongoing
Item
Andauernd?
boolean
C2826663 (UMLS CUI [1])
Item
Liegt ein SUE vor?
text
C1519255 (UMLS CUI [1])
Serious Adverse Event
Code List
Liegt ein SUE vor?
CL Item
wiederhergestellt (wiederhergestellt)
CL Item
noch nicht wiederhergestellt (noch nicht wiederhergestellt)
CL Item
bleibender Schaden (bleibender Schaden)
CL Item
Patientin verstorben (Bitte SAE melden) (Patientin verstorben (Bitte SAE melden))
CL Item
unbekannt (unbekannt)
Item
Ausgang des UEs
text
C1705586 (UMLS CUI [1])
Adverse Event Outcome
Code List
Ausgang des UEs
CL Item
wiederhergestellt (wiederhergestellt)
CL Item
noch nicht wiederhergestellt (noch nicht wiederhergestellt)
CL Item
bleibender Schaden (bleibender Schaden)
CL Item
Patientin verstorben (Bitte SAE melden) (Patientin verstorben (Bitte SAE melden))
CL Item
unbekannt (unbekannt)
Item
Intensität des UEs
text
C1710066 (UMLS CUI [1])
Severity of Adverse Event
Code List
Intensität des UEs
CL Item
leicht: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden nicht beeinträchtigt (leicht: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden nicht beeinträchtigt)
CL Item
mittel: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden störend beeinträchtigt (mittel: normale Aktivitäten des täglichen Lebens werden störend beeinträchtigt)
CL Item
schwer: verhindert Aktivitäten des täglichen Lebens (schwer: verhindert Aktivitäten des täglichen Lebens)
Item
Maßnahmen
text
C2826626 (UMLS CUI [1])
Adverse Event Action Taken
Code List
Maßnahmen
CL Item
keine (keine)
CL Item
Prüfmedikation abgesetzt (Prüfmedikation abgesetzt)
CL Item
neue Begleitmedikation (neue Begleitmedikation)
CL Item
weitere Diagnostik (weitere Diagnostik)
CL Item
Krankmeldung (Krankmeldung)
CL Item
stationäre Aufnahme (stationäre Aufnahme)
CL Item
anderwertige medizinische Versorgung (anderwertige medizinische Versorgung)
Concomitant Medication: Pharmaceutical Preparations
Item
Falls die Maßnahme eine neue Begleitmedikation ist, nähere Angaben zum Wirkstoff:
text
C2347852 (UMLS CUI [1,1])
C0013227 (UMLS CUI [1,2])
Concomitant Medication: Daily Dosage
Item
Falls die Maßnahme eine neue Begleitmedikation ist, nähere Angaben zum Tagesdosis:
text
C0178602 (UMLS CUI [1,1])
C2347852 (UMLS CUI [1,2])
Item
Besteht ein Kausalzusammenhang mit Fosfomycin?
text
C0439849 (UMLS CUI [1,1])
C0016610 (UMLS CUI [1,2])
Relation to Fosfomycin
Code List
Besteht ein Kausalzusammenhang mit Fosfomycin?
CL Item
gesichert (gesichert)
CL Item
wahrscheinlich (wahrscheinlich)
CL Item
möglich (möglich)
CL Item
unwahrscheinlich (unwahrscheinlich)
CL Item
ausgeschlossen (ausgeschlossen)
CL Item
nicht abschätzbar (nicht abschätzbar)
Item
Besteht ein Kausalzusammenhang mit Arctuvan (Bärentraubenblatt)
text
C0439849 (UMLS CUI [1,1])
C0885849 (UMLS CUI [1,2])
Relation to Fosfomycin
Code List
Besteht ein Kausalzusammenhang mit Arctuvan (Bärentraubenblatt)
CL Item
gesichert (gesichert)
CL Item
wahrscheinlich (wahrscheinlich)
CL Item
möglich (möglich)
CL Item
unwahrscheinlich (unwahrscheinlich)
CL Item
ausgeschlossen (ausgeschlossen)
CL Item
nicht abschätzbar (nicht abschätzbar)
Date of Adverse Event
Item
Datum
date
C2985916 (UMLS CUI [1])
Investigator's Signature
Item
Unterschrift Prüfarzt
text
C2346576 (UMLS CUI [1])
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