ID
2613
Beschreibung
Registration Worksheet (RW) Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=B123165F-AFDA-4C3D-E034-0003BA12F5E7
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Versionen (1)
- 19.09.12 19.09.12 -
Hochgeladen am
19. September 2012
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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Melanoma (Skin) null Registration - Registration Worksheet (RW) - 2073173v3.0
Instructions: Please fill-in the appropriate circle for each Inclusion and Exclusion Criterion. Each criterion must be marked and all protocol criteria have to be met prior to registering the patient.
Beschreibung
Inclusion Criteria:
Beschreibung
Patientmustbe>18yearsofageatstudyregistration.
Datentyp
text
Beschreibung
PatientmusthaveprimaryinvasivecutaneousmelanomaofBreslowthickness2mmorgreater,asdeterminedbydiagnosticbiopsy(excisional,punch,orshave),within90dayspriortoregistration.
Datentyp
text
Beschreibung
Historyandphysicalexamination.Patientwithsigns,symptoms,orphysicalexamfindingssuspiciousformetastaticdiseasemustundergofurtherevaluationinordertomaintaineligibility(seeRecommendationsforEvaluationofPotentialMetastaticDiseas
Datentyp
text
Beschreibung
P/AandlateralchestX-ray(CXR).PatientwithabnormalCXRfindingssuspiciousformetastaticdiseasemusthaveanegativeorequivocalchestCTorFDG-PETinordertomaintaineligibility.
Datentyp
text
Beschreibung
Serumlactatedehydrogenase(LDH)level.PatientwithanelevatedserumLDH,definedasaserumlevelgreaterthantheupperlimitofinstitutionalnormal,musthaveanegativeorequivocalCTscan,MRI,ultrasound,orFDG-PEToftheabdomeninordertom
Datentyp
text
Beschreibung
Patientorthepatient?slegallyacceptablerepresentativemustprovideasignedanddatedwritteninformedconsentpriortoregistrationandanystudy-relatedprocedures.
Datentyp
text
Beschreibung
AsurvivorofpriorcanceriseligibleprovidedthatALLofthefollowingcriteriaaremetanddocumented:
Datentyp
text
Beschreibung
Exclusion Criteria:
Beschreibung
Patienthasprimarymelanomaofmucosalorocularorigin,orlocatedonafingerdistaltothemetacarpophalangealjoint,onatoedistaltothemetatarsophalangealjoint,onthetipofthenose,ontheeyelidsorontheear.
Datentyp
text
Beschreibung
Patienthasahistoryofanon-indexprimarymelanomaofBreslowthickness1mmorgreater,oranypriormelanomawithahistoryoflymphatic,in-transit,ordistantmetastases.
Datentyp
text
Beschreibung
Patienthasclinicalevidenceofregionallymphnodemetastasesasevidencedbysuspiciouspalpableregionallymphadenopathyorbiopsy.
Datentyp
text
Beschreibung
Patienthascutaneousin-transitmetastases(morethan2cmfromtheprimarytumor)orgrossclinicalevidenceofsatellitosis(lessthan2cmfromprimarytumor).
Datentyp
text
Beschreibung
Patientpreviouslyhashadawideexcisionofamelanomaatthesiteoftheindexlesion.
Datentyp
text
Beschreibung
Patienthashadpriorlymphaticsurgery(i.e.,lymphnodedissectionsoropenlymphnodebiopsies,includingsentinellymphnodebiopsies),inthearea(s)ofpotentiallymphaticdrainageoftheindexmelanoma.
Datentyp
text
Beschreibung
Patienthasclinicalorradiographicevidenceofprobablemetastaticdisease.
Datentyp
text
Beschreibung
ACOSOGPatientEligibilityInd-2
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C38147
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1512698
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C16960
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0030705
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C19712
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1515944
- NCI Thesaurus Property
- C25171
- UMLS 2011AA Property
- C0013893
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Randomization
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Indicatearmassigned:
Datentyp
text
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BiopsyDate
Datentyp
date
Beschreibung
AssessmentDate
Datentyp
date
Beschreibung
ChestX-RayAssessmentDate
Datentyp
date
Beschreibung
Lab,Hematology,SampleCollectionDate
Datentyp
date
Beschreibung
IsLDHgreaterthanupperlimitofinstitutionalnorm:
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C38148
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1512699
Beschreibung
Stratification
Beschreibung
BreslowDepth
Datentyp
double
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UlcerationInd
Datentyp
text
Beschreibung
Lesion,AnatomicSite
Datentyp
text
Beschreibung
CompletedBy
Datentyp
text
Beschreibung
FormCompletionDate,Original
Datentyp
date
Beschreibung
Ccrr Module For Registration Worksheet (rw)
Beschreibung
Pt.ID
Datentyp
text
Beschreibung
InstitutionNo.
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25337
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0237753
Beschreibung
PatientName
Datentyp
text
Beschreibung
InstitutionName
Datentyp
text
Beschreibung
RegistrationDate
Datentyp
text
Beschreibung
PriorTherapyPatientAmericanCollegeofSurgeonsOncologyGroupStudyInd-2
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C16960
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0030705
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C16124
- UMLS 2011AA ObjectClass
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- NCI Thesaurus Property
- C19712
- UMLS 2011AA Property
- C1515944
- NCI Metathesaurus Property
- CL238692
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C38147
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1512698
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