ID

25858

Descripción

Study ID: 101468/191 Clinical Study ID: SKF-101468/191 Study Title:A 12 Week, Double-Blind, Placebo-Controlled, Parallel Group Study to Assess the Efficacy, Safety and Tolerability of Ropinirole in Subjects with Restless Legs Syndrome (RLS) Suffering from Periodic Leg Movements of Sleep (PLMS) Patient Level Data: Study Listed on ClinicalStudyDataRequest.com Clinicaltrials.gov Identifier: Sponsor: GlaxoSmithKline Collaborators: N/A Phase: phase 3 Study Recruitment Status: Completed Generic Name: ropinirole Trade Name: Requip Study Indication: Restless Legs Syndrome

Palabras clave

Versiones (1)
  1. 22/9/17 22/9/17 -
Titular de derechos de autor

GlaxoSmithKline

Subido en

22 de septiembre de 2017

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Creative Commons BY-NC 3.0
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GSK Ropinirole in Subjects with Restless Legs Syndrome 101468/191 CRF Tracking/Review Form (Form 24)

Inglés

GSK Ropinirole in Subjects with Restless Legs Syndrome 101468/191 CRF Tracking/Review Form (Form 24)

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General Information
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Tipo de datos

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Patient Number
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Patient Number

Tipo de datos

integer

Patient Initials
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Patient Initials

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text

Investigator
Descripción

Investigator

Tipo de datos

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CRF Tracking Review Form
Descripción

CRF Tracking Review Form

MOD1: Screening to Study Conc. (Page 1-68)
Descripción

Screening to Study Conc.

Tipo de datos

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MOD1: Screening to Study Conc. (Page 1-68): Missing pages (if applicable)
Descripción

Screening to Study Conc. missing pages

Tipo de datos

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MOD2: RLS Rating Scales (page 75-113)
Descripción

RLS Rating Scales

Tipo de datos

text

MOD2: RLS Rating Scales (page 75-113): Missing pages (if applicable)
Descripción

RLS Rating Scales: missing items

Tipo de datos

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MOD3: Patient Scales (page 114-146)
Descripción

Patient Scales

Tipo de datos

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MOD3: Patient Scales (page 114-146): missing pages (if applicable)
Descripción

Patient Scales (missing pages)

Tipo de datos

integer

SAE1&2: Serious Adverse Experiences (pages 69-72)
Descripción

Serious Adverse Experiences

Tipo de datos

text

SAE1&2: Serious Adverse Experiences (pages 69-72): missing pages (if applicable)
Descripción

Serious Adverse Experiences (missing pages)

Tipo de datos

integer

FORMD1: Form D (page 73)
Descripción

Form D

Tipo de datos

text

FORMD1: Form D (page 73): missing pages (if applicable)
Descripción

Form D (missing pages)

Tipo de datos

integer

Site Monitor´s comments (e.g. protocol violations or deviations)
Descripción

Site Monitor´s comments

Tipo de datos

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GSK Ropinirole in Subjects with Restless Legs Syndrome 101468/191 CRF Tracking/Review Form (Form 24)

1 formularios
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Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de datos
Alias
Item Group
General Information
Center Number
Item
Center Number
integer
Patient Number
Item
Patient Number
integer
Patient Initials
Item
Patient Initials
text
Investigator
Item
Investigator
text
Item Group
CRF Tracking Review Form
Item
MOD1: Screening to Study Conc. (Page 1-68)
text
Screening to Study Conc.
Code List
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CL Item
Sent to DM (1)
CL Item
Unused (2)
Screening to Study Conc. missing pages
Item
MOD1: Screening to Study Conc. (Page 1-68): Missing pages (if applicable)
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Item
MOD2: RLS Rating Scales (page 75-113)
text
RLS Rating Scales
Code List
MOD2: RLS Rating Scales (page 75-113)
CL Item
Send to DM (1)
CL Item
Unused (2)
RLS Rating Scales: missing items
Item
MOD2: RLS Rating Scales (page 75-113): Missing pages (if applicable)
integer
Item
MOD3: Patient Scales (page 114-146)
text
Patient Scales
Code List
MOD3: Patient Scales (page 114-146)
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Sent to DM (1)
CL Item
Unused (2)
Patient Scales (missing pages)
Item
MOD3: Patient Scales (page 114-146): missing pages (if applicable)
integer
Item
SAE1&2: Serious Adverse Experiences (pages 69-72)
text
Serious Adverse Experiences
Code List
SAE1&2: Serious Adverse Experiences (pages 69-72)
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Item
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text
Form D
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FORMD1: Form D (page 73)
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Item
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Site Monitor´s comments
Item
Site Monitor´s comments (e.g. protocol violations or deviations)
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Site Monitor´s Name
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Site Monitor´s Name
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Item
Site Monitor´s Signature
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