ID

25601

Description

Muster 18 - Heilmittelverordnung Maßnahmen der Ergotherapie (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 18 - Prescription Rehabilitation (Occupational Therapy) for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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September 7, 2017

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KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18

German

KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18

1 forms  
Briefkopf
Description

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Description

Health Insurance name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name des Versicherten
Description

Patient surname

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Vorname des Versicherten
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse
Description

Patient address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Description

Patient Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Description

Insurance ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Description

Status

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Description

Facility number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Description

Physician ID number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Art der Heilmittelverordnung
Description

Type of Rehabilitation Prescription

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1521941
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)
Description

Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)

Art der Verordnung
Description

Type of prescription

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Gruppentherapie
Description

Group Therapy

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1527374
Verordnung außerhalb des Regelfalls
Description

Extraordinary Prescription

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1521941
UMLS CUI [1,2]
C2700116
Behandlungsbeginn spätest. am
Description

Wird vom verordnenden Arzt hier kein Datum eingetragen, muss die Therapie innerhalb von 14 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung beginnen. Der Arzt kann eine kürzere oder längere Frist bestimmen. In diesem Fall trägt er das gewünschte Datum hier ein. Für eine Angabe des Behandlungsbeginns können medizinische oder organisatorische Gründe ausschlaggebend sein (z.B. viele Feiertage innerhalb der 14 Kalendertage).

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
Hausbesuch
Description

Der Arzt kann bestimmen, dass die Therapie am Wohnort des Patienten als "Hausbesuch" durchgeführt wird. Das ist nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann bzw. wenn zwingende medizinische Gründe vorliegen.

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Therapiebericht
Description

Der Arzt kann hier festlegen, ob er vom Therapeuten nach Abschluss der Behandlungsserie einen Therapiebericht erhalten möchte. Dies ist hier durch Ankreuzen der Kästchen "Ja" oder "Nein" kenntlich zu machen.

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0684224
Abrechnungsdaten des Leistungserbringers
Description

Abrechnungsdaten des Leistungserbringers

IK des Leistungserbringers
Description

Institution number

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0489558
Gesamt-Zuzahlung
Description

Co-payment amount

Data type

float

Alias
UMLS CUI [1]
C2734948
Gesamt-Brutto
Description

Total Gross

Data type

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0010186
Heilmittel-Pos.-Nr.
Description

Rehabilitation Position Number

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2985830
UMLS CUI [1,2]
C0034991
Faktor
Description

Factor

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Heilmittel-Pos.-Nr.
Description

Rehabilitation Position Number

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2985830
UMLS CUI [1,2]
C0034991
Heilmittel-Pos.-Nr.
Description

Rehabilitation Position Number

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2985830
UMLS CUI [1,2]
C0034991
Faktor
Description

Factor

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Wegegeld-/Pauschale
Description

Allowance for Home Visit

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0556660
UMLS CUI [1,2]
C0020043
Faktor
Description

Factor

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
km
Description

Distance

Data type

integer

Measurement units
  • km
Alias
UMLS CUI [1]
C0012751
km
Hausbesuch
Description

Home Visit

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Faktor
Description

Factor

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Hausbesuch
Description

Home Visit

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Faktor
Description

Factor

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Rechnungsnummer
Description

Account number

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549676
Belegnummer
Description

Billing code

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1547149
Heilmittel
Description

Heilmittel

Verordnungsmenge
Description

Verordnungsmenge

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1265611
UMLS CUI [1,2]
C0033082
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
Description

Rehabilitation

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0034991
Anzahl pro Woche
Description

Number per Week

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0456698
Verordnungsmenge
Description

Verordnungsmenge

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1265611
UMLS CUI [1,2]
C0033082
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
Description

Rehabilitation

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0034991
Anzahl pro Woche
Description

Number per Week

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0456698
Indikationsschlüssel
Description

Indication Number

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3146298
UMLS CUI [1,2]
C0805701
Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde
Description

Diagnosis

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
ICD-10-Code
Description

ICD10 Diagnosis Code

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Gegebenenfalls neurologische/psychiatrische, pädiatrische, orthopädische Besonderheiten
Description

Special Condition

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0205494
UMLS CUI [1,2]
C0348080
UMLS CUI [2,1]
C0205487
UMLS CUI [2,2]
C0348080
UMLS CUI [3,1]
C1521725
UMLS CUI [3,2]
C0348080
UMLS CUI [4]
C0029354
Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele
Description

Specification Therapeutic Goal

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0679840
Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (gg. Beiblatt)
Description

Reason Extraordinary Prescription

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C1521941
UMLS CUI [1,3]
C2700116
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Description

Physician Stamp and signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles
Description

Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles

Die verordnete Behandlung wird genehmigt.
Description

insurance coverage

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0376629
Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt.
Description

insurance coverage

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0376629
Begründung bei Ablehnung
Description

denial justification

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0376629
UMLS CUI [1,3]
C1705116
Brieffuß
Description

Brieffuß

Datum
Description

Signature date

Data type

date

Measurement units
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
Empfangsbestätigung durch den Versicherten
Description

Empfangsbestätigung durch den Versicherten

Datum
Description

receipt date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2985846
Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche)
Description

therapeutic procedure

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0087111
Unterschrift des Versicherten
Description

Patient signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0030705
Behandlung
Description

Behandlung

Behandlungsabbruch
Description

end of treatment

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0444930
am
Description

date treatment ended

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1531784
Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie
Description

Group- changed to Individual-Therapy

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1527374
UMLS CUI [1,2]
C0203986
Abweichung von der Frequenz
Description

therapy frequency

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0439603
UMLS CUI [1,2]
C0087111
Begründung
Description

Reason and justification

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0566251
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Similar models

KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Name des Versicherten
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item
Art der Heilmittelverordnung
integer
C1521941 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Type of hospital referral
Code List
Art der Heilmittelverordnung
CL Item
Gebührpflicht.  (1)
CL Item
Gebührfrei (2)
CL Item
Unfall/ Unfallfolgen (3)
CL Item
BVG (4)
Item Group
Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)
Item
Art der Verordnung
integer
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Type of prescription
Code List
Art der Verordnung
CL Item
Erstverordnung (1)
CL Item
Folgeverordnung (2)
Group Therapy
Item
Gruppentherapie
boolean
C1527374 (UMLS CUI [1])
Extraordinary Prescription
Item
Verordnung außerhalb des Regelfalls
boolean
C1521941 (UMLS CUI [1,1])
C2700116 (UMLS CUI [1,2])
Treatment start date
Item
Behandlungsbeginn spätest. am
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
boolean
C0020043 (UMLS CUI [1])
Therapy Report
Item
Therapiebericht
boolean
C0684224 (UMLS CUI [1])
Item Group
Abrechnungsdaten des Leistungserbringers
Institution number
Item
IK des Leistungserbringers
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
Co-payment amount
Item
Gesamt-Zuzahlung
float
C2734948 (UMLS CUI [1])
Total Gross
Item
Gesamt-Brutto
float
C0010186 (UMLS CUI [1])
Rehabilitation Position Number
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C2985830 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Rehabilitation Position Number
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C2985830 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation Position Number
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C2985830 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Allowance for Home Visit
Item
Wegegeld-/Pauschale
text
C0556660 (UMLS CUI [1,1])
C0020043 (UMLS CUI [1,2])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Distance
Item
km
integer
C0012751 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
text
C0020043 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
text
C0020043 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Account number
Item
Rechnungsnummer
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Billing code
Item
Belegnummer
text
C1547149 (UMLS CUI [1])
Item Group
Heilmittel
Verordnungsmenge
Item
Verordnungsmenge
integer
C1265611 (UMLS CUI [1,1])
C0033082 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation
Item
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
text
C0034991 (UMLS CUI [1])
Number per Week
Item
Anzahl pro Woche
integer
C0456698 (UMLS CUI [1])
Verordnungsmenge
Item
Verordnungsmenge
integer
C1265611 (UMLS CUI [1,1])
C0033082 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation
Item
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
text
C0034991 (UMLS CUI [1])
Number per Week
Item
Anzahl pro Woche
integer
C0456698 (UMLS CUI [1])
Indication Number
Item
Indikationsschlüssel
text
C3146298 (UMLS CUI [1,1])
C0805701 (UMLS CUI [1,2])
Diagnosis
Item
Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
ICD10 Diagnosis Code
Item
ICD-10-Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Special Condition
Item
Gegebenenfalls neurologische/psychiatrische, pädiatrische, orthopädische Besonderheiten
text
C0205494 (UMLS CUI [1,1])
C0348080 (UMLS CUI [1,2])
C0205487 (UMLS CUI [2,1])
C0348080 (UMLS CUI [2,2])
C1521725 (UMLS CUI [3,1])
C0348080 (UMLS CUI [3,2])
C0029354 (UMLS CUI [4])
Specification Therapeutic Goal
Item
Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele
text
C0679840 (UMLS CUI [1])
Reason Extraordinary Prescription
Item
Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (gg. Beiblatt)
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C1521941 (UMLS CUI [1,2])
C2700116 (UMLS CUI [1,3])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles
insurance coverage
Item
Die verordnete Behandlung wird genehmigt.
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1])
insurance coverage
Item
Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt.
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1])
denial justification
Item
Begründung bei Ablehnung
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0376629 (UMLS CUI [1,2])
C1705116 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Brieffuß
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfangsbestätigung durch den Versicherten
receipt date
Item
Datum
date
C2985846 (UMLS CUI [1])
therapeutic procedure
Item
Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche)
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
Patient signature
Item
Unterschrift des Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Behandlung
end of treatment
Item
Behandlungsabbruch
boolean
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0444930 (UMLS CUI [1,2])
date treatment ended
Item
am
date
C1531784 (UMLS CUI [1])
Group- changed to Individual-Therapy
Item
Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie
boolean
C1527374 (UMLS CUI [1,1])
C0203986 (UMLS CUI [1,2])
therapy frequency
Item
Abweichung von der Frequenz
boolean
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
Reason and justification
Item
Begründung
text
C0566251 (UMLS CUI [1])
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