ID

25601

Descrição

Muster 18 - Heilmittelverordnung Maßnahmen der Ergotherapie (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 18 - Prescription Rehabilitation (Occupational Therapy) for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

Link

www.kbv.de

Palavras-chave

Versões (3)
  1. 21/09/2016 21/09/2016 -
  2. 07/09/2017 07/09/2017 -
  3. 07/09/2017 07/09/2017 -
Transferido a

7 de setembro de 2017

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KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18

Alemão

KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18

1 Formulários  
Briefkopf
Descrição

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Descrição

Health Insurance name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name des Versicherten
Descrição

Patient surname

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Vorname des Versicherten
Descrição

Patient Name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse
Descrição

Patient address

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Descrição

Patient Birth Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Descrição

Insurance ID

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Descrição

Insurance number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Descrição

Status

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Descrição

Facility number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Descrição

Physician ID number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Descrição

Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Art der Heilmittelverordnung
Descrição

Type of Rehabilitation Prescription

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1521941
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)
Descrição

Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)

Art der Verordnung
Descrição

Type of prescription

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Gruppentherapie
Descrição

Group Therapy

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1527374
Verordnung außerhalb des Regelfalls
Descrição

Extraordinary Prescription

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1521941
UMLS CUI [1,2]
C2700116
Behandlungsbeginn spätest. am
Descrição

Wird vom verordnenden Arzt hier kein Datum eingetragen, muss die Therapie innerhalb von 14 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung beginnen. Der Arzt kann eine kürzere oder längere Frist bestimmen. In diesem Fall trägt er das gewünschte Datum hier ein. Für eine Angabe des Behandlungsbeginns können medizinische oder organisatorische Gründe ausschlaggebend sein (z.B. viele Feiertage innerhalb der 14 Kalendertage).

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
Hausbesuch
Descrição

Der Arzt kann bestimmen, dass die Therapie am Wohnort des Patienten als "Hausbesuch" durchgeführt wird. Das ist nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann bzw. wenn zwingende medizinische Gründe vorliegen.

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Therapiebericht
Descrição

Der Arzt kann hier festlegen, ob er vom Therapeuten nach Abschluss der Behandlungsserie einen Therapiebericht erhalten möchte. Dies ist hier durch Ankreuzen der Kästchen "Ja" oder "Nein" kenntlich zu machen.

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0684224
Abrechnungsdaten des Leistungserbringers
Descrição

Abrechnungsdaten des Leistungserbringers

IK des Leistungserbringers
Descrição

Institution number

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0489558
Gesamt-Zuzahlung
Descrição

Co-payment amount

Tipo de dados

float

Alias
UMLS CUI [1]
C2734948
Gesamt-Brutto
Descrição

Total Gross

Tipo de dados

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0010186
Heilmittel-Pos.-Nr.
Descrição

Rehabilitation Position Number

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2985830
UMLS CUI [1,2]
C0034991
Faktor
Descrição

Factor

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Heilmittel-Pos.-Nr.
Descrição

Rehabilitation Position Number

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2985830
UMLS CUI [1,2]
C0034991
Heilmittel-Pos.-Nr.
Descrição

Rehabilitation Position Number

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2985830
UMLS CUI [1,2]
C0034991
Faktor
Descrição

Factor

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Wegegeld-/Pauschale
Descrição

Allowance for Home Visit

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0556660
UMLS CUI [1,2]
C0020043
Faktor
Descrição

Factor

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
km
Descrição

Distance

Tipo de dados

integer

Unidades de medida
  • km
Alias
UMLS CUI [1]
C0012751
km
Hausbesuch
Descrição

Home Visit

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Faktor
Descrição

Factor

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Hausbesuch
Descrição

Home Visit

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Faktor
Descrição

Factor

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Rechnungsnummer
Descrição

Account number

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549676
Belegnummer
Descrição

Billing code

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1547149
Heilmittel
Descrição

Heilmittel

Verordnungsmenge
Descrição

Verordnungsmenge

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1265611
UMLS CUI [1,2]
C0033082
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
Descrição

Rehabilitation

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0034991
Anzahl pro Woche
Descrição

Number per Week

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0456698
Verordnungsmenge
Descrição

Verordnungsmenge

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1265611
UMLS CUI [1,2]
C0033082
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
Descrição

Rehabilitation

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0034991
Anzahl pro Woche
Descrição

Number per Week

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0456698
Indikationsschlüssel
Descrição

Indication Number

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3146298
UMLS CUI [1,2]
C0805701
Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde
Descrição

Diagnosis

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
ICD-10-Code
Descrição

ICD10 Diagnosis Code

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Gegebenenfalls neurologische/psychiatrische, pädiatrische, orthopädische Besonderheiten
Descrição

Special Condition

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0205494
UMLS CUI [1,2]
C0348080
UMLS CUI [2,1]
C0205487
UMLS CUI [2,2]
C0348080
UMLS CUI [3,1]
C1521725
UMLS CUI [3,2]
C0348080
UMLS CUI [4]
C0029354
Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele
Descrição

Specification Therapeutic Goal

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0679840
Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (gg. Beiblatt)
Descrição

Reason Extraordinary Prescription

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C1521941
UMLS CUI [1,3]
C2700116
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Descrição

Physician Stamp and signature

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles
Descrição

Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles

Die verordnete Behandlung wird genehmigt.
Descrição

insurance coverage

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0376629
Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt.
Descrição

insurance coverage

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0376629
Begründung bei Ablehnung
Descrição

denial justification

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0376629
UMLS CUI [1,3]
C1705116
Brieffuß
Descrição

Brieffuß

Datum
Descrição

Signature date

Tipo de dados

date

Unidades de medida
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
Empfangsbestätigung durch den Versicherten
Descrição

Empfangsbestätigung durch den Versicherten

Datum
Descrição

receipt date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2985846
Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche)
Descrição

therapeutic procedure

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0087111
Unterschrift des Versicherten
Descrição

Patient signature

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0030705
Behandlung
Descrição

Behandlung

Behandlungsabbruch
Descrição

end of treatment

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0444930
am
Descrição

date treatment ended

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1531784
Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie
Descrição

Group- changed to Individual-Therapy

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1527374
UMLS CUI [1,2]
C0203986
Abweichung von der Frequenz
Descrição

therapy frequency

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0439603
UMLS CUI [1,2]
C0087111
Begründung
Descrição

Reason and justification

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0566251
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Similar models

KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18

1 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Name des Versicherten
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item
Art der Heilmittelverordnung
integer
C1521941 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Type of hospital referral
Code List
Art der Heilmittelverordnung
CL Item
Gebührpflicht.  (1)
CL Item
Gebührfrei (2)
CL Item
Unfall/ Unfallfolgen (3)
CL Item
BVG (4)
Item Group
Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)
Item
Art der Verordnung
integer
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Type of prescription
Code List
Art der Verordnung
CL Item
Erstverordnung (1)
CL Item
Folgeverordnung (2)
Group Therapy
Item
Gruppentherapie
boolean
C1527374 (UMLS CUI [1])
Extraordinary Prescription
Item
Verordnung außerhalb des Regelfalls
boolean
C1521941 (UMLS CUI [1,1])
C2700116 (UMLS CUI [1,2])
Treatment start date
Item
Behandlungsbeginn spätest. am
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
boolean
C0020043 (UMLS CUI [1])
Therapy Report
Item
Therapiebericht
boolean
C0684224 (UMLS CUI [1])
Item Group
Abrechnungsdaten des Leistungserbringers
Institution number
Item
IK des Leistungserbringers
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
Co-payment amount
Item
Gesamt-Zuzahlung
float
C2734948 (UMLS CUI [1])
Total Gross
Item
Gesamt-Brutto
float
C0010186 (UMLS CUI [1])
Rehabilitation Position Number
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C2985830 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Rehabilitation Position Number
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C2985830 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation Position Number
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C2985830 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Allowance for Home Visit
Item
Wegegeld-/Pauschale
text
C0556660 (UMLS CUI [1,1])
C0020043 (UMLS CUI [1,2])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Distance
Item
km
integer
C0012751 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
text
C0020043 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
text
C0020043 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Account number
Item
Rechnungsnummer
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Billing code
Item
Belegnummer
text
C1547149 (UMLS CUI [1])
Item Group
Heilmittel
Verordnungsmenge
Item
Verordnungsmenge
integer
C1265611 (UMLS CUI [1,1])
C0033082 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation
Item
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
text
C0034991 (UMLS CUI [1])
Number per Week
Item
Anzahl pro Woche
integer
C0456698 (UMLS CUI [1])
Verordnungsmenge
Item
Verordnungsmenge
integer
C1265611 (UMLS CUI [1,1])
C0033082 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation
Item
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
text
C0034991 (UMLS CUI [1])
Number per Week
Item
Anzahl pro Woche
integer
C0456698 (UMLS CUI [1])
Indication Number
Item
Indikationsschlüssel
text
C3146298 (UMLS CUI [1,1])
C0805701 (UMLS CUI [1,2])
Diagnosis
Item
Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
ICD10 Diagnosis Code
Item
ICD-10-Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Special Condition
Item
Gegebenenfalls neurologische/psychiatrische, pädiatrische, orthopädische Besonderheiten
text
C0205494 (UMLS CUI [1,1])
C0348080 (UMLS CUI [1,2])
C0205487 (UMLS CUI [2,1])
C0348080 (UMLS CUI [2,2])
C1521725 (UMLS CUI [3,1])
C0348080 (UMLS CUI [3,2])
C0029354 (UMLS CUI [4])
Specification Therapeutic Goal
Item
Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele
text
C0679840 (UMLS CUI [1])
Reason Extraordinary Prescription
Item
Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (gg. Beiblatt)
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C1521941 (UMLS CUI [1,2])
C2700116 (UMLS CUI [1,3])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles
insurance coverage
Item
Die verordnete Behandlung wird genehmigt.
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1])
insurance coverage
Item
Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt.
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1])
denial justification
Item
Begründung bei Ablehnung
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0376629 (UMLS CUI [1,2])
C1705116 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Brieffuß
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfangsbestätigung durch den Versicherten
receipt date
Item
Datum
date
C2985846 (UMLS CUI [1])
therapeutic procedure
Item
Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche)
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
Patient signature
Item
Unterschrift des Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Behandlung
end of treatment
Item
Behandlungsabbruch
boolean
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0444930 (UMLS CUI [1,2])
date treatment ended
Item
am
date
C1531784 (UMLS CUI [1])
Group- changed to Individual-Therapy
Item
Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie
boolean
C1527374 (UMLS CUI [1,1])
C0203986 (UMLS CUI [1,2])
therapy frequency
Item
Abweichung von der Frequenz
boolean
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
Reason and justification
Item
Begründung
text
C0566251 (UMLS CUI [1])
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