ID

25601

Beschrijving

Muster 18 - Heilmittelverordnung Maßnahmen der Ergotherapie (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 18 - Prescription Rehabilitation (Occupational Therapy) for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 21-09-16 21-09-16 -
  2. 07-09-17 07-09-17 -
  3. 07-09-17 07-09-17 -
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7 september 2017

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KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18

Duits

KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18

1 Formulieren  
Briefkopf
Beschrijving

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Beschrijving

Health Insurance name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name des Versicherten
Beschrijving

Patient surname

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Vorname des Versicherten
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beschrijving

Patient Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschrijving

Insurance ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschrijving

Status

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Beschrijving

Facility number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Beschrijving

Physician ID number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Art der Heilmittelverordnung
Beschrijving

Type of Rehabilitation Prescription

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1521941
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)
Beschrijving

Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)

Art der Verordnung
Beschrijving

Type of prescription

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Gruppentherapie
Beschrijving

Group Therapy

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1527374
Verordnung außerhalb des Regelfalls
Beschrijving

Extraordinary Prescription

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1521941
UMLS CUI [1,2]
C2700116
Behandlungsbeginn spätest. am
Beschrijving

Wird vom verordnenden Arzt hier kein Datum eingetragen, muss die Therapie innerhalb von 14 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung beginnen. Der Arzt kann eine kürzere oder längere Frist bestimmen. In diesem Fall trägt er das gewünschte Datum hier ein. Für eine Angabe des Behandlungsbeginns können medizinische oder organisatorische Gründe ausschlaggebend sein (z.B. viele Feiertage innerhalb der 14 Kalendertage).

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
Hausbesuch
Beschrijving

Der Arzt kann bestimmen, dass die Therapie am Wohnort des Patienten als "Hausbesuch" durchgeführt wird. Das ist nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann bzw. wenn zwingende medizinische Gründe vorliegen.

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Therapiebericht
Beschrijving

Der Arzt kann hier festlegen, ob er vom Therapeuten nach Abschluss der Behandlungsserie einen Therapiebericht erhalten möchte. Dies ist hier durch Ankreuzen der Kästchen "Ja" oder "Nein" kenntlich zu machen.

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0684224
Abrechnungsdaten des Leistungserbringers
Beschrijving

Abrechnungsdaten des Leistungserbringers

IK des Leistungserbringers
Beschrijving

Institution number

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0489558
Gesamt-Zuzahlung
Beschrijving

Co-payment amount

Datatype

float

Alias
UMLS CUI [1]
C2734948
Gesamt-Brutto
Beschrijving

Total Gross

Datatype

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0010186
Heilmittel-Pos.-Nr.
Beschrijving

Rehabilitation Position Number

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2985830
UMLS CUI [1,2]
C0034991
Faktor
Beschrijving

Factor

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Heilmittel-Pos.-Nr.
Beschrijving

Rehabilitation Position Number

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2985830
UMLS CUI [1,2]
C0034991
Heilmittel-Pos.-Nr.
Beschrijving

Rehabilitation Position Number

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2985830
UMLS CUI [1,2]
C0034991
Faktor
Beschrijving

Factor

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Wegegeld-/Pauschale
Beschrijving

Allowance for Home Visit

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0556660
UMLS CUI [1,2]
C0020043
Faktor
Beschrijving

Factor

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
km
Beschrijving

Distance

Datatype

integer

Maateenheden
  • km
Alias
UMLS CUI [1]
C0012751
km
Hausbesuch
Beschrijving

Home Visit

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Faktor
Beschrijving

Factor

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Hausbesuch
Beschrijving

Home Visit

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Faktor
Beschrijving

Factor

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Rechnungsnummer
Beschrijving

Account number

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549676
Belegnummer
Beschrijving

Billing code

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1547149
Heilmittel
Beschrijving

Heilmittel

Verordnungsmenge
Beschrijving

Verordnungsmenge

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1265611
UMLS CUI [1,2]
C0033082
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
Beschrijving

Rehabilitation

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0034991
Anzahl pro Woche
Beschrijving

Number per Week

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0456698
Verordnungsmenge
Beschrijving

Verordnungsmenge

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1265611
UMLS CUI [1,2]
C0033082
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
Beschrijving

Rehabilitation

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0034991
Anzahl pro Woche
Beschrijving

Number per Week

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0456698
Indikationsschlüssel
Beschrijving

Indication Number

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3146298
UMLS CUI [1,2]
C0805701
Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde
Beschrijving

Diagnosis

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
ICD-10-Code
Beschrijving

ICD10 Diagnosis Code

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Gegebenenfalls neurologische/psychiatrische, pädiatrische, orthopädische Besonderheiten
Beschrijving

Special Condition

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0205494
UMLS CUI [1,2]
C0348080
UMLS CUI [2,1]
C0205487
UMLS CUI [2,2]
C0348080
UMLS CUI [3,1]
C1521725
UMLS CUI [3,2]
C0348080
UMLS CUI [4]
C0029354
Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele
Beschrijving

Specification Therapeutic Goal

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0679840
Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (gg. Beiblatt)
Beschrijving

Reason Extraordinary Prescription

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C1521941
UMLS CUI [1,3]
C2700116
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Beschrijving

Physician Stamp and signature

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles
Beschrijving

Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles

Die verordnete Behandlung wird genehmigt.
Beschrijving

insurance coverage

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0376629
Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt.
Beschrijving

insurance coverage

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0376629
Begründung bei Ablehnung
Beschrijving

denial justification

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0376629
UMLS CUI [1,3]
C1705116
Brieffuß
Beschrijving

Brieffuß

Datum
Beschrijving

Signature date

Datatype

date

Maateenheden
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
Empfangsbestätigung durch den Versicherten
Beschrijving

Empfangsbestätigung durch den Versicherten

Datum
Beschrijving

receipt date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2985846
Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche)
Beschrijving

therapeutic procedure

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0087111
Unterschrift des Versicherten
Beschrijving

Patient signature

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0030705
Behandlung
Beschrijving

Behandlung

Behandlungsabbruch
Beschrijving

end of treatment

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0444930
am
Beschrijving

date treatment ended

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1531784
Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie
Beschrijving

Group- changed to Individual-Therapy

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1527374
UMLS CUI [1,2]
C0203986
Abweichung von der Frequenz
Beschrijving

therapy frequency

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0439603
UMLS CUI [1,2]
C0087111
Begründung
Beschrijving

Reason and justification

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0566251
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Similar models

KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Name des Versicherten
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item
Art der Heilmittelverordnung
integer
C1521941 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Type of hospital referral
Code List
Art der Heilmittelverordnung
CL Item
Gebührpflicht.  (1)
CL Item
Gebührfrei (2)
CL Item
Unfall/ Unfallfolgen (3)
CL Item
BVG (4)
Item Group
Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)
Item
Art der Verordnung
integer
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Type of prescription
Code List
Art der Verordnung
CL Item
Erstverordnung (1)
CL Item
Folgeverordnung (2)
Group Therapy
Item
Gruppentherapie
boolean
C1527374 (UMLS CUI [1])
Extraordinary Prescription
Item
Verordnung außerhalb des Regelfalls
boolean
C1521941 (UMLS CUI [1,1])
C2700116 (UMLS CUI [1,2])
Treatment start date
Item
Behandlungsbeginn spätest. am
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
boolean
C0020043 (UMLS CUI [1])
Therapy Report
Item
Therapiebericht
boolean
C0684224 (UMLS CUI [1])
Item Group
Abrechnungsdaten des Leistungserbringers
Institution number
Item
IK des Leistungserbringers
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
Co-payment amount
Item
Gesamt-Zuzahlung
float
C2734948 (UMLS CUI [1])
Total Gross
Item
Gesamt-Brutto
float
C0010186 (UMLS CUI [1])
Rehabilitation Position Number
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C2985830 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Rehabilitation Position Number
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C2985830 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation Position Number
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C2985830 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Allowance for Home Visit
Item
Wegegeld-/Pauschale
text
C0556660 (UMLS CUI [1,1])
C0020043 (UMLS CUI [1,2])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Distance
Item
km
integer
C0012751 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
text
C0020043 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
text
C0020043 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Account number
Item
Rechnungsnummer
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Billing code
Item
Belegnummer
text
C1547149 (UMLS CUI [1])
Item Group
Heilmittel
Verordnungsmenge
Item
Verordnungsmenge
integer
C1265611 (UMLS CUI [1,1])
C0033082 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation
Item
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
text
C0034991 (UMLS CUI [1])
Number per Week
Item
Anzahl pro Woche
integer
C0456698 (UMLS CUI [1])
Verordnungsmenge
Item
Verordnungsmenge
integer
C1265611 (UMLS CUI [1,1])
C0033082 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation
Item
Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
text
C0034991 (UMLS CUI [1])
Number per Week
Item
Anzahl pro Woche
integer
C0456698 (UMLS CUI [1])
Indication Number
Item
Indikationsschlüssel
text
C3146298 (UMLS CUI [1,1])
C0805701 (UMLS CUI [1,2])
Diagnosis
Item
Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
ICD10 Diagnosis Code
Item
ICD-10-Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Special Condition
Item
Gegebenenfalls neurologische/psychiatrische, pädiatrische, orthopädische Besonderheiten
text
C0205494 (UMLS CUI [1,1])
C0348080 (UMLS CUI [1,2])
C0205487 (UMLS CUI [2,1])
C0348080 (UMLS CUI [2,2])
C1521725 (UMLS CUI [3,1])
C0348080 (UMLS CUI [3,2])
C0029354 (UMLS CUI [4])
Specification Therapeutic Goal
Item
Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele
text
C0679840 (UMLS CUI [1])
Reason Extraordinary Prescription
Item
Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (gg. Beiblatt)
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C1521941 (UMLS CUI [1,2])
C2700116 (UMLS CUI [1,3])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles
insurance coverage
Item
Die verordnete Behandlung wird genehmigt.
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1])
insurance coverage
Item
Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt.
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1])
denial justification
Item
Begründung bei Ablehnung
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0376629 (UMLS CUI [1,2])
C1705116 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Brieffuß
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfangsbestätigung durch den Versicherten
receipt date
Item
Datum
date
C2985846 (UMLS CUI [1])
therapeutic procedure
Item
Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche)
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
Patient signature
Item
Unterschrift des Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Behandlung
end of treatment
Item
Behandlungsabbruch
boolean
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0444930 (UMLS CUI [1,2])
date treatment ended
Item
am
date
C1531784 (UMLS CUI [1])
Group- changed to Individual-Therapy
Item
Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie
boolean
C1527374 (UMLS CUI [1,1])
C0203986 (UMLS CUI [1,2])
therapy frequency
Item
Abweichung von der Frequenz
boolean
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
Reason and justification
Item
Begründung
text
C0566251 (UMLS CUI [1])
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