ID

25601

Description

Muster 18 - Heilmittelverordnung Maßnahmen der Ergotherapie (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 18 - Prescription Rehabilitation (Occupational Therapy) for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

Link

www.kbv.de

Keywords

Versions (3)
  1. 9/21/16 9/21/16 -
  2. 9/7/17 9/7/17 -
  3. 9/7/17 9/7/17 -
Uploaded on

September 7, 2017

DOI

To request one please log in.

License

Creative Commons BY-NC 3.0
Model comments :

You can comment on the data model here. Via the speech bubbles at the itemgroups and items you can add comments to those specificially.

Back to model comments
Itemgroup comments for :

Item comments for :

  • Newest
  • Oldest
  • Popular
  • Newest
    • Newest
    • Oldest
    • Popular

    No comments

    In order to download data models you must be logged in. Please log in or register for free.

    KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18

    German

    KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18

    1 forms  
    Briefkopf
    Description

    Briefkopf

    Krankenkasse bzw. Kostenträger
    Description

    Health Insurance name

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0021682
    Name des Versicherten
    Description

    Patient surname

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421448
    Vorname des Versicherten
    Description

    Patient Name

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1299487
    Adresse
    Description

    Patient address

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421449
    geb. am
    Description

    Patient Birth Date

    Data type

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421451
    Kostenträgerkennung
    Description

    Insurance ID

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1547687
    Versicherten-Nr.
    Description

    Insurance number

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549712
    Status
    Description

    Status

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0449438
    Betriebsstätten-Nr.
    Description

    Facility number

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549700
    Arzt-Nr.
    Description

    Physician ID number

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1548646
    Datum
    Description

    Date

    Data type

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0011008
    Art der Heilmittelverordnung
    Description

    Type of Rehabilitation Prescription

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1521941
    UMLS CUI [1,2]
    C0332307
    Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)
    Description

    Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)

    Art der Verordnung
    Description

    Type of prescription

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0033080
    UMLS CUI [1,2]
    C0332307
    Gruppentherapie
    Description

    Group Therapy

    Data type

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1527374
    Verordnung außerhalb des Regelfalls
    Description

    Extraordinary Prescription

    Data type

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1521941
    UMLS CUI [1,2]
    C2700116
    Behandlungsbeginn spätest. am
    Description

    Wird vom verordnenden Arzt hier kein Datum eingetragen, muss die Therapie innerhalb von 14 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung beginnen. Der Arzt kann eine kürzere oder längere Frist bestimmen. In diesem Fall trägt er das gewünschte Datum hier ein. Für eine Angabe des Behandlungsbeginns können medizinische oder organisatorische Gründe ausschlaggebend sein (z.B. viele Feiertage innerhalb der 14 Kalendertage).

    Data type

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C3173309
    Hausbesuch
    Description

    Der Arzt kann bestimmen, dass die Therapie am Wohnort des Patienten als "Hausbesuch" durchgeführt wird. Das ist nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann bzw. wenn zwingende medizinische Gründe vorliegen.

    Data type

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0020043
    Therapiebericht
    Description

    Der Arzt kann hier festlegen, ob er vom Therapeuten nach Abschluss der Behandlungsserie einen Therapiebericht erhalten möchte. Dies ist hier durch Ankreuzen der Kästchen "Ja" oder "Nein" kenntlich zu machen.

    Data type

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0684224
    Abrechnungsdaten des Leistungserbringers
    Description

    Abrechnungsdaten des Leistungserbringers

    IK des Leistungserbringers
    Description

    Institution number

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0489558
    Gesamt-Zuzahlung
    Description

    Co-payment amount

    Data type

    float

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C2734948
    Gesamt-Brutto
    Description

    Total Gross

    Data type

    float

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0010186
    Heilmittel-Pos.-Nr.
    Description

    Rehabilitation Position Number

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C2985830
    UMLS CUI [1,2]
    C0034991
    Faktor
    Description

    Factor

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1521761
    Heilmittel-Pos.-Nr.
    Description

    Rehabilitation Position Number

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C2985830
    UMLS CUI [1,2]
    C0034991
    Heilmittel-Pos.-Nr.
    Description

    Rehabilitation Position Number

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C2985830
    UMLS CUI [1,2]
    C0034991
    Faktor
    Description

    Factor

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1521761
    Wegegeld-/Pauschale
    Description

    Allowance for Home Visit

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0556660
    UMLS CUI [1,2]
    C0020043
    Faktor
    Description

    Factor

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1521761
    km
    Description

    Distance

    Data type

    integer

    Measurement units
    • km
    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0012751
    km
    Hausbesuch
    Description

    Home Visit

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0020043
    Faktor
    Description

    Factor

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1521761
    Hausbesuch
    Description

    Home Visit

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0020043
    Faktor
    Description

    Factor

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1521761
    Rechnungsnummer
    Description

    Account number

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549676
    Belegnummer
    Description

    Billing code

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1547149
    Heilmittel
    Description

    Heilmittel

    Verordnungsmenge
    Description

    Verordnungsmenge

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1265611
    UMLS CUI [1,2]
    C0033082
    Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
    Description

    Rehabilitation

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0034991
    Anzahl pro Woche
    Description

    Number per Week

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0456698
    Verordnungsmenge
    Description

    Verordnungsmenge

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1265611
    UMLS CUI [1,2]
    C0033082
    Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
    Description

    Rehabilitation

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0034991
    Anzahl pro Woche
    Description

    Number per Week

    Data type

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0456698
    Indikationsschlüssel
    Description

    Indication Number

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C3146298
    UMLS CUI [1,2]
    C0805701
    Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde
    Description

    Diagnosis

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0011900
    ICD-10-Code
    Description

    ICD10 Diagnosis Code

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C2598420
    Gegebenenfalls neurologische/psychiatrische, pädiatrische, orthopädische Besonderheiten
    Description

    Special Condition

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0205494
    UMLS CUI [1,2]
    C0348080
    UMLS CUI [2,1]
    C0205487
    UMLS CUI [2,2]
    C0348080
    UMLS CUI [3,1]
    C1521725
    UMLS CUI [3,2]
    C0348080
    UMLS CUI [4]
    C0029354
    Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele
    Description

    Specification Therapeutic Goal

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0679840
    Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (gg. Beiblatt)
    Description

    Reason Extraordinary Prescription

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0566251
    UMLS CUI [1,2]
    C1521941
    UMLS CUI [1,3]
    C2700116
    Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
    Description

    Physician Stamp and signature

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1519316
    Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles
    Description

    Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles

    Die verordnete Behandlung wird genehmigt.
    Description

    insurance coverage

    Data type

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0376629
    Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt.
    Description

    insurance coverage

    Data type

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0376629
    Begründung bei Ablehnung
    Description

    denial justification

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0566251
    UMLS CUI [1,2]
    C0376629
    UMLS CUI [1,3]
    C1705116
    Brieffuß
    Description

    Brieffuß

    Datum
    Description

    Signature date

    Data type

    date

    Measurement units
    • TT-MM-JJ
    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0807937
    TT-MM-JJ
    Empfangsbestätigung durch den Versicherten
    Description

    Empfangsbestätigung durch den Versicherten

    Datum
    Description

    receipt date

    Data type

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C2985846
    Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche)
    Description

    therapeutic procedure

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0087111
    Unterschrift des Versicherten
    Description

    Patient signature

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1519316
    UMLS CUI [1,2]
    C0030705
    Behandlung
    Description

    Behandlung

    Behandlungsabbruch
    Description

    end of treatment

    Data type

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0087111
    UMLS CUI [1,2]
    C0444930
    am
    Description

    date treatment ended

    Data type

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1531784
    Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie
    Description

    Group- changed to Individual-Therapy

    Data type

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1527374
    UMLS CUI [1,2]
    C0203986
    Abweichung von der Frequenz
    Description

    therapy frequency

    Data type

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0439603
    UMLS CUI [1,2]
    C0087111
    Begründung
    Description

    Reason and justification

    Data type

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0566251
    Back to the top of the page

    Similar models

    KBV Rehabilitation Prescription Occupational Therapy Template 18

    1 forms
    Name
    Type
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Data type
    Alias
    Item Group
    Briefkopf
    Health Insurance name
    Item
    Krankenkasse bzw. Kostenträger
    text
    C0021682 (UMLS CUI [1])
    Patient surname
    Item
    Name des Versicherten
    text
    C0421448 (UMLS CUI [1])
    Patient Name
    Item
    Vorname des Versicherten
    text
    C1299487 (UMLS CUI [1])
    Patient address
    Item
    Adresse
    text
    C0421449 (UMLS CUI [1])
    Patient Birth Date
    Item
    geb. am
    date
    C0421451 (UMLS CUI [1])
    Insurance ID
    Item
    Kostenträgerkennung
    integer
    C1547687 (UMLS CUI [1])
    Insurance number
    Item
    Versicherten-Nr.
    integer
    C1549712 (UMLS CUI [1])
    Status
    Item
    Status
    integer
    C0449438 (UMLS CUI [1])
    Facility number
    Item
    Betriebsstätten-Nr.
    integer
    C1549700 (UMLS CUI [1])
    Physician ID number
    Item
    Arzt-Nr.
    integer
    C1548646 (UMLS CUI [1])
    Date
    Item
    Datum
    date
    C0011008 (UMLS CUI [1])
    Item
    Art der Heilmittelverordnung
    integer
    C1521941 (UMLS CUI [1,1])
    C0332307 (UMLS CUI [1,2])
    Type of hospital referral
    Code List
    Art der Heilmittelverordnung
    CL Item
    Gebührpflicht.  (1)
    CL Item
    Gebührfrei (2)
    CL Item
    Unfall/ Unfallfolgen (3)
    CL Item
    BVG (4)
    Item Group
    Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)
    Item
    Art der Verordnung
    integer
    C0033080 (UMLS CUI [1,1])
    C0332307 (UMLS CUI [1,2])
    Type of prescription
    Code List
    Art der Verordnung
    CL Item
    Erstverordnung (1)
    CL Item
    Folgeverordnung (2)
    Group Therapy
    Item
    Gruppentherapie
    boolean
    C1527374 (UMLS CUI [1])
    Extraordinary Prescription
    Item
    Verordnung außerhalb des Regelfalls
    boolean
    C1521941 (UMLS CUI [1,1])
    C2700116 (UMLS CUI [1,2])
    Treatment start date
    Item
    Behandlungsbeginn spätest. am
    date
    C3173309 (UMLS CUI [1])
    Home Visit
    Item
    Hausbesuch
    boolean
    C0020043 (UMLS CUI [1])
    Therapy Report
    Item
    Therapiebericht
    boolean
    C0684224 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Abrechnungsdaten des Leistungserbringers
    Institution number
    Item
    IK des Leistungserbringers
    text
    C0489558 (UMLS CUI [1])
    Co-payment amount
    Item
    Gesamt-Zuzahlung
    float
    C2734948 (UMLS CUI [1])
    Total Gross
    Item
    Gesamt-Brutto
    float
    C0010186 (UMLS CUI [1])
    Rehabilitation Position Number
    Item
    Heilmittel-Pos.-Nr.
    text
    C2985830 (UMLS CUI [1,1])
    C0034991 (UMLS CUI [1,2])
    Factor
    Item
    Faktor
    integer
    C1521761 (UMLS CUI [1])
    Rehabilitation Position Number
    Item
    Heilmittel-Pos.-Nr.
    text
    C2985830 (UMLS CUI [1,1])
    C0034991 (UMLS CUI [1,2])
    Rehabilitation Position Number
    Item
    Heilmittel-Pos.-Nr.
    text
    C2985830 (UMLS CUI [1,1])
    C0034991 (UMLS CUI [1,2])
    Factor
    Item
    Faktor
    integer
    C1521761 (UMLS CUI [1])
    Allowance for Home Visit
    Item
    Wegegeld-/Pauschale
    text
    C0556660 (UMLS CUI [1,1])
    C0020043 (UMLS CUI [1,2])
    Factor
    Item
    Faktor
    integer
    C1521761 (UMLS CUI [1])
    Distance
    Item
    km
    integer
    C0012751 (UMLS CUI [1])
    Home Visit
    Item
    Hausbesuch
    text
    C0020043 (UMLS CUI [1])
    Factor
    Item
    Faktor
    integer
    C1521761 (UMLS CUI [1])
    Home Visit
    Item
    Hausbesuch
    text
    C0020043 (UMLS CUI [1])
    Factor
    Item
    Faktor
    integer
    C1521761 (UMLS CUI [1])
    Account number
    Item
    Rechnungsnummer
    text
    C1549676 (UMLS CUI [1])
    Billing code
    Item
    Belegnummer
    text
    C1547149 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Heilmittel
    Verordnungsmenge
    Item
    Verordnungsmenge
    integer
    C1265611 (UMLS CUI [1,1])
    C0033082 (UMLS CUI [1,2])
    Rehabilitation
    Item
    Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
    text
    C0034991 (UMLS CUI [1])
    Number per Week
    Item
    Anzahl pro Woche
    integer
    C0456698 (UMLS CUI [1])
    Verordnungsmenge
    Item
    Verordnungsmenge
    integer
    C1265611 (UMLS CUI [1,1])
    C0033082 (UMLS CUI [1,2])
    Rehabilitation
    Item
    Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs
    text
    C0034991 (UMLS CUI [1])
    Number per Week
    Item
    Anzahl pro Woche
    integer
    C0456698 (UMLS CUI [1])
    Indication Number
    Item
    Indikationsschlüssel
    text
    C3146298 (UMLS CUI [1,1])
    C0805701 (UMLS CUI [1,2])
    Diagnosis
    Item
    Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde
    text
    C0011900 (UMLS CUI [1])
    ICD10 Diagnosis Code
    Item
    ICD-10-Code
    text
    C2598420 (UMLS CUI [1])
    Special Condition
    Item
    Gegebenenfalls neurologische/psychiatrische, pädiatrische, orthopädische Besonderheiten
    text
    C0205494 (UMLS CUI [1,1])
    C0348080 (UMLS CUI [1,2])
    C0205487 (UMLS CUI [2,1])
    C0348080 (UMLS CUI [2,2])
    C1521725 (UMLS CUI [3,1])
    C0348080 (UMLS CUI [3,2])
    C0029354 (UMLS CUI [4])
    Specification Therapeutic Goal
    Item
    Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele
    text
    C0679840 (UMLS CUI [1])
    Reason Extraordinary Prescription
    Item
    Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (gg. Beiblatt)
    text
    C0566251 (UMLS CUI [1,1])
    C1521941 (UMLS CUI [1,2])
    C2700116 (UMLS CUI [1,3])
    Physician Stamp and signature
    Item
    Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
    text
    C1519316 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles
    insurance coverage
    Item
    Die verordnete Behandlung wird genehmigt.
    boolean
    C0376629 (UMLS CUI [1])
    insurance coverage
    Item
    Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt.
    boolean
    C0376629 (UMLS CUI [1])
    denial justification
    Item
    Begründung bei Ablehnung
    text
    C0566251 (UMLS CUI [1,1])
    C0376629 (UMLS CUI [1,2])
    C1705116 (UMLS CUI [1,3])
    Item Group
    Brieffuß
    Signature date
    Item
    Datum
    date
    C0807937 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Empfangsbestätigung durch den Versicherten
    receipt date
    Item
    Datum
    date
    C2985846 (UMLS CUI [1])
    therapeutic procedure
    Item
    Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche)
    text
    C0087111 (UMLS CUI [1])
    Patient signature
    Item
    Unterschrift des Versicherten
    text
    C1519316 (UMLS CUI [1,1])
    C0030705 (UMLS CUI [1,2])
    Item Group
    Behandlung
    end of treatment
    Item
    Behandlungsabbruch
    boolean
    C0087111 (UMLS CUI [1,1])
    C0444930 (UMLS CUI [1,2])
    date treatment ended
    Item
    am
    date
    C1531784 (UMLS CUI [1])
    Group- changed to Individual-Therapy
    Item
    Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie
    boolean
    C1527374 (UMLS CUI [1,1])
    C0203986 (UMLS CUI [1,2])
    therapy frequency
    Item
    Abweichung von der Frequenz
    boolean
    C0439603 (UMLS CUI [1,1])
    C0087111 (UMLS CUI [1,2])
    Reason and justification
    Item
    Begründung
    text
    C0566251 (UMLS CUI [1])
    Back to the top of the page 

    Help

    Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

    Watch Tutorial