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17851
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Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: KIORTH CPChild MS. German description: CPChild Ein Index zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Menschen mit Behinderung
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Versionen (5)
- 05/10/2016 05/10/2016 -
- 06/10/2016 06/10/2016 - Julian Varghese
- 05/12/2016 05/12/2016 -
- 13/04/2021 13/04/2021 - Dr. rer. medic Philipp Neuhaus
- 17/11/2021 17/11/2021 -
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5 de outubro de 2016
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KIORTH CPChild MS University Hospital Muenster (UKM)
KIORTH CPChild MS University Hospital Muenster (UKM)
- StudyEvent: ODM
Beschreibung
Teil 1: Körperpflege / Aktivitäten des täglichen Lebens
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Wie schwierig war Folgendes in den letzten 2 Wochen
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Wie schwierig war Folgendes in den letzten 2 Wochen
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Wie schwierig war Folgendes in den letzten 2 Wochen
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Wie schwierig war Folgendes in den letzten 2 Wochen
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Wie schwierig war Folgendes in den letzten 2 Wochen
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Wie schwierig war Folgendes in den letzten 2 Wochen
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4. toileting activities: difficulty
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4. toileting activities: level of assistance
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5. changing diapers/underwear: difficulty
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5. changing diapers/underwear: level of assistance
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6. putting on/taking off upper body clothing: difficulty
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6. putting on/taking off upper body clothing: level of assistance
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7. putting on/taking off lower body clothing: difficulty
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7. putting on/taking off lower body clothing: level of assistance
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8. putting on/wearing footwear: difficulty
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8. putting on/wearing footwear: level of assistance
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9. hair care: difficulty
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9. hair care: level of assistance
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1A. other personal care activity
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1A. other personal care activity: difficulty
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1A. other personal care activity: level of assistance
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1B. other personal care activity
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1B. other personal care activity: difficulty
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1B. other personal care activity: level of assistance
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Part 1: difficulty score
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Part 1: level of assistance score
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Part 1: total score
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2. Positioning, Transferring & Mobility
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10. getting in and out of bed: difficulty
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10. getting in and out of bed: level of assistance
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11. transferring into /out of a wheelchair/chair: difficulty
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11. transferring into /out of a wheelchair/chair: level of assistance
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12. sitting in a wheelchair/chair: difficulty
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12. sitting in a wheelchair/chair: level of assistance
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13. standing for exercise/transfers: difficulty
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13. standing for exercise/transfers: level of assistance
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14. moving about in the home: difficulty
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14. moving about in the home: level of assistance
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15. moving about outdoors: difficulty
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15. moving about outdoors: level of assistance
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16. getting in and out of a motor vehicle: difficulty
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16. getting in and out of a motor vehicle: level of assistance
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17. visiting public places: difficulty
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17. visiting public places: level of assistance
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2A. other activity
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2A. other activity: difficulty
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2A. other activity: level of assistance
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2B. other activity
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2B. other activity: difficulty
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2B. other activity: level of assistance
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Part 2: difficulty score
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Part 2: level of assistance score
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Part 2: total score
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3. Comfort & Emotions
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18. while eating/drinking or being fed: frequency
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18. while eating/drinking or being fed: intensity
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19. during toileting: frequency
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19. during toileting: intensity
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20. while dressing/undressing: frequency
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20. while dressing/undressing: intensity
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21. during transfers or position changes: frequency
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21. during transfers or position changes: intensity
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22. while seated: frequency
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22. while seated: intensity
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23. while lying down in bed: frequency
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23. while lying down in bed: intensity
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24. that disturbed your child’s sleep: frequency
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24. that disturbed your child’s sleep: intensity
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3A. during other activity
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3A. during other activity: frequency
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3A. during other activity: intensity
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3B. during other activity
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3B. during other activity: frequency
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3B. during other activity: intensity
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25. agitated, upset, or angry: frequency
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25. agitated, upset, or angry: intensity
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26. unhappy or sad: frequency
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26. unhappy or sad: intensity
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Part 3: frequency score
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Part 3: intensity score
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Part 3: total score
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4. Communication & Social Interaction
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27. understanding you: difficulty
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28. being understood by you: difficulty
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29. communicating with strangers: difficulty
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30. playing alone: difficulty
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31. playing with others: difficulty
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32. attending school/child care: difficulty
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33. participating in recreational activities: difficulty
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4A. other social activity
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4A. other social activity: difficulty
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4B. other social activity
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4B. other social activity: difficulty
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Part 4: total score
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5. Health
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34. Visits of doctor/hospital: frequency
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35. Overall health
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Beschreibung
36. List of medications
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Part 5: total score
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6. Overall Quality of Life
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7. Importance of items to your child's quality of life
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1. Eating / drinking or being fed
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2. Maintaining oral hygiene
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3. Bathing / washing
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4. Toileting activities / hygiene
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5. Changing diapers / underwear
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6. Putting on/taking off upper clothing
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7. Putting on/taking off lower clothing
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8. Putting on / wearing footwear
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9. Hair care / grooming
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10. Getting in and out of bed
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11. Transferring into / out of a wheel chair / chair
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12. Sitting in a wheelchair / chair
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13. Standing for exercise / transfers
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14. Moving about indoors
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15. Moving about outdoors
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16. Getting in / out of a motor vehicle
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17. Visiting public places
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18. Comfort while feeding
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19. Comfort during toileting activities
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20. Comfort while dressing /undressing
Datentyp
integer
Beschreibung
21. Comfort during transfers or position changes
Datentyp
integer
Beschreibung
22. Comfort while sitting
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integer
Beschreibung
23. Comfort while lying down
Datentyp
integer
Beschreibung
24. Comfort while sleeping
Datentyp
integer
Beschreibung
25. Emotional state or behavior
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Beschreibung
26. Happiness
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integer
Beschreibung
27. Able to understand you
Datentyp
integer
Beschreibung
28. Able to be understood by you
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integer
Beschreibung
29. Able to communicate with others
Datentyp
integer
Beschreibung
30. Able to play alone
Datentyp
integer
Beschreibung
31. Able to play with others
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integer
Beschreibung
32. Able to attend school / child care
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integer
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33. Able to participate in recreational activities
Datentyp
integer
Beschreibung
34. Minimizing doctor visits and hospitalization
Datentyp
integer
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35. Overall health
Datentyp
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36. Minimizing number of medications
Datentyp
integer
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Part 7: total score
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8. Facts about your child
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Sex
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Date of birth
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date
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Highest school grade completed
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If ungraded, how many years attended?
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9. Facts about you
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Sex
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Beschreibung
Date of birth
Datentyp
date
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Current work status: Not working due to child’s health
Datentyp
boolean
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Current work status: Not working for other reasons
Datentyp
boolean
Beschreibung
Current work status: Looking for work outside the home
Datentyp
boolean
Beschreibung
Current work status: Working full or part time
Datentyp
boolean
Beschreibung
Current work status: Full time homemaker
Datentyp
boolean
Beschreibung
Relationship to child: Biological Parent
Datentyp
boolean
Beschreibung
Relationship to child: Step Parent
Datentyp
boolean
Beschreibung
Relationship to child: Foster Parent
Datentyp
boolean
Beschreibung
Relationship to child: Adoptive Parent
Datentyp
boolean
Beschreibung
Relationship to child: Guardian
Datentyp
boolean
Beschreibung
Relationship to child: Professional caregiver
Datentyp
boolean
Beschreibung
Relationship to child: Other
Datentyp
boolean
Beschreibung
Relationship to child: Other (please explain)
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Care giving (days per week)
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Beschreibung
Highest level of school completed
Datentyp
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CPChild result
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