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17821

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Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: MS Anmeld Stammzellgewinnung - composer.

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  1. 04-10-16 04-10-16 -
  2. 20-09-21 20-09-21 -
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4 oktober 2016

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MS Anmeld Stammzellgewinnung - composer University Hospital Muenster (UKM)

Duits

MS Anmeld Stammzellgewinnung - composer University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulieren  
Art der Stammzellgewinnung
Beschrijving

Art der Stammzellgewinnung

Alias
UMLS CUI-1
C0472699
Art der Stammzellgewinnung (Bitte den Patienten vor Beginn der Mobilisationstherapie in der Transfusionsmedizin vorstellen)
Beschrijving

Stem cell derivation

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0472699
Patientendaten
Beschrijving

Patientendaten

Alias
UMLS CUI-1
C2707520
aktuelles Körpergewicht (kg)
Beschrijving

Body Weight

Datatype

float

Maateenheden
  • kg
Alias
UMLS CUI [1]
C0005910
kg
Diagnosen
Beschrijving

Diagnosis

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Andere Diagnosen:
Beschrijving

Other diagnosis

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011900
UMLS CUI [1,2]
C0205394
Infektiösität
Beschrijving

Communicable Diseases

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0009450
wenn ja, bitte angeben:
Beschrijving

Communicable Diseases Specification

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0009450
UMLS CUI [1,2]
C2348235
Mobilisationstherapie
Beschrijving

Stem Cell Mobilization Therapy

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1883169
andere Mobilisationstherapie:
Beschrijving

Other Stem Cell Mobilization Therapy

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1883169
UMLS CUI [1,2]
C0205394
Beginn der Mobilisationstherapie
Beschrijving

Stem Cell Mobilization Therapy Start Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1883169
UMLS CUI [1,2]
C0808070
geschätzter Apheresebeginn:
Beschrijving

Apharesis Start Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0005791
UMLS CUI [1,2]
C0808070
Beginn der G-CSF-Gaben:
Beschrijving

G-CSF Administration Start Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0079459
UMLS CUI [1,2]
C0808070
Samstag oder Sonntag betroffen:
Beschrijving

Saturday and Sunday

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0585030
UMLS CUI [2]
C0585025
Spenderdaten
Beschrijving

Spenderdaten

Alias
UMLS CUI-1
C0375877
Name
Beschrijving

Last Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301584
Vorname
Beschrijving

First Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1443235
Geburtsdatum
Beschrijving

Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Aktuelles Körpergewicht (kg)
Beschrijving

Stem Cell Donor Body Weight

Datatype

float

Maateenheden
  • kg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0375877
UMLS CUI [1,2]
C0005910
kg
Bekannte Vorerkrankungen:
Beschrijving

Known Illnesses

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0205309
UMLS CUI [1,2]
C0012634
Liegt eine internistische/pädiatrische Unbedenklichkeitsuntersuchung vor: (die pädiatrischen Blutentnahmen sind in einer klinikinternen SAA geregelt: sie werden i.d.R. am Tag der Vorstellung mitgebracht)
Beschrijving

Examination for harmlessness

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3842825
UMLS CUI [1,2]
C0582103
Beginn Steady-State-Mobilisierung
Beschrijving

Steady-State-Mobilization Start Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0678587
UMLS CUI [1,2]
C0808070
Beginn Apherese (Tag 5) (bevorzugt am Donnerstag beginnen (2x 5μg G-CSF/kg KG/d) und am Montag 1. Apherese durchführen)
Beschrijving

Apheresis Start Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0005791
UMLS CUI [1,2]
C0808070
Datum der KM-Entnahme
Beschrijving

Bone Marrow Extraction Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3472420
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Eigenblutspende vorgesehen?
Beschrijving

Autologous donation

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0398307
Transplantationsdaten
Beschrijving

Transplantationsdaten

Alias
UMLS CUI-1
C0472699
CD34 Positivelektion
Beschrijving

CD34

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C3538723
Zahl der geplanten autologen Transplantationen: (CD34-Standarddosis beträgt 4x106/kgKG)
Beschrijving

Number of Autologous Transplantations

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449788
UMLS CUI [1,2]
C1831743
Backup-Produkt erforderlich? (CD34-Standarddosis beträgt 2x106/kgKG)
Beschrijving

Backup Product

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1552560
Stammzellquelle
Beschrijving

Stem Cell Origin

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0038250
UMLS CUI [1,2]
C0449416
Gewünschte CD34 Stammzelldosis pro kg KG * eine Dosis-Unterschreitung von bis zu 10% wird ohne Rückfrage akzeptiert - bei Patienten mit schlechter CD34 Mobilisierung wird Rücksprache gehalten
Beschrijving

CD34 Dose

Datatype

text

Maateenheden
  • /kg KG
Alias
UMLS CUI [1]
C4038498
Gewünschte Weiterverarbeitung
Beschrijving

Processing

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1709694
T-Lymphozytenkonzentration pro kg KG
Beschrijving

T-lymphocyte count

Datatype

text

Maateenheden
  • /kg KG
Alias
UMLS CUI [1]
C1167909
Backup-Produkt erforderlich (nur PB) * *eine Dosis-Unterschreitung von bis zu 10% wird ohne Rückfrage akzeptiert - bei Patienten mit schlechter CD34 Mobilisierung wird Rücksprache gehalten
Beschrijving

Backup Product Specification

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1552560
UMLS CUI [1,2]
C2348235
Zusätzlicher Kommentar:
Beschrijving

Comment

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947611
Anforderung
Beschrijving

Anforderung

Alias
UMLS CUI-1
C1272683
Anforderung durch:
Beschrijving

Request

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1272683
Datum:
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Fachrichtung
Beschrijving

Discipline

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0237070
Status
Beschrijving

Status

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstelle
Beschrijving

Branch

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1706131
Untersuchung
Beschrijving

Examination

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0582103
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Similar models

MS Anmeld Stammzellgewinnung - composer University Hospital Muenster (UKM)

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Art der Stammzellgewinnung
C0472699 (UMLS CUI-1)
Stem cell derivation
Item
Art der Stammzellgewinnung (Bitte den Patienten vor Beginn der Mobilisationstherapie in der Transfusionsmedizin vorstellen)
text
C0472699 (UMLS CUI [1])
Item Group
Patientendaten
C2707520 (UMLS CUI-1)
Body Weight
Item
aktuelles Körpergewicht (kg)
float
C0005910 (UMLS CUI [1])
Diagnosis
Item
Diagnosen
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
Other diagnosis
Item
Andere Diagnosen:
text
C0011900 (UMLS CUI [1,1])
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
Communicable Diseases
Item
Infektiösität
boolean
C0009450 (UMLS CUI [1])
Communicable Diseases Specification
Item
wenn ja, bitte angeben:
text
C0009450 (UMLS CUI [1,1])
C2348235 (UMLS CUI [1,2])
Stem Cell Mobilization Therapy
Item
Mobilisationstherapie
text
C1883169 (UMLS CUI [1])
Other Stem Cell Mobilization Therapy
Item
andere Mobilisationstherapie:
text
C1883169 (UMLS CUI [1,1])
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
Stem Cell Mobilization Therapy Start Date
Item
Beginn der Mobilisationstherapie
date
C1883169 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Apharesis Start Date
Item
geschätzter Apheresebeginn:
date
C0005791 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
G-CSF Administration Start Date
Item
Beginn der G-CSF-Gaben:
date
C0079459 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Saturday and Sunday
Item
Samstag oder Sonntag betroffen:
boolean
C0585030 (UMLS CUI [1])
C0585025 (UMLS CUI [2])
Item Group
Spenderdaten
C0375877 (UMLS CUI-1)
Last Name
Item
Name
text
C1301584 (UMLS CUI [1])
First Name
Item
Vorname
text
C1443235 (UMLS CUI [1])
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Stem Cell Donor Body Weight
Item
Aktuelles Körpergewicht (kg)
float
C0375877 (UMLS CUI [1,1])
C0005910 (UMLS CUI [1,2])
Known Illnesses
Item
Bekannte Vorerkrankungen:
text
C0205309 (UMLS CUI [1,1])
C0012634 (UMLS CUI [1,2])
Item
Liegt eine internistische/pädiatrische Unbedenklichkeitsuntersuchung vor: (die pädiatrischen Blutentnahmen sind in einer klinikinternen SAA geregelt: sie werden i.d.R. am Tag der Vorstellung mitgebracht)
text
C3842825 (UMLS CUI [1,1])
C0582103 (UMLS CUI [1,2])
Examination for harmlessness
Code List
Liegt eine internistische/pädiatrische Unbedenklichkeitsuntersuchung vor: (die pädiatrischen Blutentnahmen sind in einer klinikinternen SAA geregelt: sie werden i.d.R. am Tag der Vorstellung mitgebracht)
CL Item
ja (ja)
CL Item
nein (nein)
CL Item
veranlasst (veranlasst)
Steady-State-Mobilization Start Date
Item
Beginn Steady-State-Mobilisierung
date
C0678587 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Apheresis Start Date
Item
Beginn Apherese (Tag 5) (bevorzugt am Donnerstag beginnen (2x 5μg G-CSF/kg KG/d) und am Montag 1. Apherese durchführen)
date
C0005791 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Bone Marrow Extraction Date
Item
Datum der KM-Entnahme
date
C3472420 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item
Eigenblutspende vorgesehen?
text
C0398307 (UMLS CUI [1])
Autologous donation
Code List
Eigenblutspende vorgesehen?
CL Item
ja (ja)
CL Item
nein (nein)
CL Item
veranlasst (veranlasst)
Item Group
Transplantationsdaten
C0472699 (UMLS CUI-1)
CD34
Item
CD34 Positivelektion
boolean
C3538723 (UMLS CUI [1])
Item
Zahl der geplanten autologen Transplantationen: (CD34-Standarddosis beträgt 4x106/kgKG)
text
C0449788 (UMLS CUI [1,1])
C1831743 (UMLS CUI [1,2])
Number of Autologous Transplantations
Code List
Zahl der geplanten autologen Transplantationen: (CD34-Standarddosis beträgt 4x106/kgKG)
CL Item
Single (Single)
CL Item
Tandem (Tandem)
Backup Product
Item
Backup-Produkt erforderlich? (CD34-Standarddosis beträgt 2x106/kgKG)
boolean
C1552560 (UMLS CUI [1])
Item
Stammzellquelle
text
C0038250 (UMLS CUI [1,1])
C0449416 (UMLS CUI [1,2])
Stem Cell Origin
Code List
Stammzellquelle
CL Item
Peripheres Blut (Peripheres Blut)
CL Item
Knochenmark (Knochenmark)
Item
Gewünschte CD34 Stammzelldosis pro kg KG * eine Dosis-Unterschreitung von bis zu 10% wird ohne Rückfrage akzeptiert - bei Patienten mit schlechter CD34 Mobilisierung wird Rücksprache gehalten
text
C4038498 (UMLS CUI [1])
CD34 Dose
Code List
Gewünschte CD34 Stammzelldosis pro kg KG * eine Dosis-Unterschreitung von bis zu 10% wird ohne Rückfrage akzeptiert - bei Patienten mit schlechter CD34 Mobilisierung wird Rücksprache gehalten
CL Item
5 x 10^6 (PB)  (5 x 10^6 (PB) )
CL Item
10 x 10^6 (PB)  (10 x 10^6 (PB) )
CL Item
2,5 x 10^6 (KM) (2,5 x 10^6 (KM))
Item
Gewünschte Weiterverarbeitung
text
C1709694 (UMLS CUI [1])
Processing
Code List
Gewünschte Weiterverarbeitung
CL Item
CD34 Selektion (CD34 Selektion)
CL Item
CD3/CD19 Depletion (CD3/CD19 Depletion)
Item
T-Lymphozytenkonzentration pro kg KG
text
C1167909 (UMLS CUI [1])
T-lymphocyte count
Code List
T-Lymphozytenkonzentration pro kg KG
CL Item
0,5 x 10^5  (0,5 x 10^5 )
CL Item
1 x 10^5 (1 x 10^5)
Item
Backup-Produkt erforderlich (nur PB) * *eine Dosis-Unterschreitung von bis zu 10% wird ohne Rückfrage akzeptiert - bei Patienten mit schlechter CD34 Mobilisierung wird Rücksprache gehalten
text
C1552560 (UMLS CUI [1,1])
C2348235 (UMLS CUI [1,2])
Backup Product Specification
Code List
Backup-Produkt erforderlich (nur PB) * *eine Dosis-Unterschreitung von bis zu 10% wird ohne Rückfrage akzeptiert - bei Patienten mit schlechter CD34 Mobilisierung wird Rücksprache gehalten
CL Item
ja (3 x 106/kg KG) (ja (3 x 106/kg KG))
CL Item
Nein (Nein)
Comment
Item
Zusätzlicher Kommentar:
text
C0947611 (UMLS CUI [1])
Item Group
Anforderung
C1272683 (UMLS CUI-1)
Request
Item
Anforderung durch:
text
C1272683 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum:
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Discipline
Item
Fachrichtung
text
C0237070 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
text
C0449438 (UMLS CUI [1])
Branch
Item
Betriebsstelle
text
C1706131 (UMLS CUI [1])
Examination
Item
Untersuchung
text
C0582103 (UMLS CUI [1])
Terug naar het begin van de pagina 

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