ID

16878

Descrição

ODM derived from: http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf. Template Name: Medical History Form. QIP Case Report Forms, UIC Quality Improvement CRF, Office of the Vice Chancellor for Research. Center for Clinical and Translational Science, UIC University of Illinois at Chicago.

Link

http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf

Palavras-chave

Versões (1)
  1. 11/08/2016 11/08/2016 -
Transferido a

11 de agosto de 2016

DOI

Para um pedido faça login.

Licença

Creative Commons BY-NC 3.0
Comentários do modelo :

Aqui pode comentar o modelo. Pode comentá-lo especificamente através dos balões de texto nos grupos de itens e itens.

Voltar para os comentários do modelo
Comentários do grupo de itens para :

Comentários do item para :

Para descarregar formulários, precisa de ter uma sessão iniciada. Por favor faça login ou registe-se gratuitamente.

Medical History Form: UIC Quality Improvement CRF

Inglês

Medical History Form: UIC Quality Improvement CRF

1 Formulários  
General Information
Descrição

General Information

Protocol Title
Descrição

Protocol Title

Tipo de dados

text

Site Number
Descrição

Site Number

Tipo de dados

integer

Subject ID
Descrição

Subject ID

Tipo de dados

integer

Visit Date
Descrição

Visit Date

Tipo de dados

date

Study Visit
Descrição

Study Visit

Tipo de dados

integer

Medical History
Descrição

Medical History

1. HEENT
Descrição

1. HEENT

Tipo de dados

boolean

HEENT: UNK (unknown)
Descrição

HEENT

Tipo de dados

boolean

HEENT: If yes, Describe (include onset date)
Descrição

HEENT

Tipo de dados

text

HEENT
Descrição

HEENT

Tipo de dados

text

2. Respiratory
Descrição

2. Respiratory

Tipo de dados

boolean

Respiratory: UNK
Descrição

Respiratory

Tipo de dados

boolean

Respiratory: If yes, Describe (include onset date)
Descrição

Respiratory

Tipo de dados

text

Respiratory
Descrição

Respiratory

Tipo de dados

text

3. Cardiovascular
Descrição

3. Cardiovascular

Tipo de dados

boolean

Cardiovascular: UNK
Descrição

Cardiovascular

Tipo de dados

boolean

Cardiovascular: If yes, Describe (include onset date)
Descrição

Cardiovascular

Tipo de dados

text

Cardiovascular
Descrição

Cardiovascular

Tipo de dados

text

4. Gastrointestinal/Hepatic
Descrição

4. Gastrointestinal/Hepatic

Tipo de dados

boolean

Gastrointestinal/Hepatic: UNK
Descrição

Gastrointestinal/Hepatic

Tipo de dados

boolean

Gastrointestinal/Hepatic: If yes, Describe (include onset date)
Descrição

Gastrointestinal/Hepatic

Tipo de dados

text

Gastrointestinal/Hepatic
Descrição

Gastrointestinal/Hepatic

Tipo de dados

text

5. Genitourinary
Descrição

5. Genitourinary

Tipo de dados

boolean

Genitourinary: UNK
Descrição

Genitourinary

Tipo de dados

boolean

Genitourinary: If Yes, Describe (include onset date)
Descrição

Genitourinary

Tipo de dados

text

Genitourinary
Descrição

Genitourinary

Tipo de dados

text

6. Musculoskeletal
Descrição

6. Musculoskeletal

Tipo de dados

boolean

Musculoskeletal: UNK
Descrição

Musculoskeletal

Tipo de dados

boolean

Musculoskeletal: If Yes, Describe (include onset date)
Descrição

Musculoskeletal

Tipo de dados

text

Musculoskeletal
Descrição

Musculoskeletal

Tipo de dados

text

7. Neurological
Descrição

7. Neurological

Tipo de dados

boolean

Neurological: UNK
Descrição

Neurological

Tipo de dados

boolean

Neurological: If yes, Describe (include onset date)
Descrição

Neurological

Tipo de dados

text

Neurological
Descrição

Neurological

Tipo de dados

text

8. Endocrine-Metabolic
Descrição

8. Endocrine-Metabolic

Tipo de dados

boolean

Endocrine-Metabolic: UNK
Descrição

Endocrine-Metabolic

Tipo de dados

boolean

Endocrine-Metabolic: If Yes, Describe (include onset date)
Descrição

Endocrine-Metabolic

Tipo de dados

text

Endocrine-Metabolic
Descrição

Endocrine-Metabolic

Tipo de dados

text

9. Hematologic/Lymphatic
Descrição

9. Hematologic/Lymphatic

Tipo de dados

boolean

Hematologic/Lymphatic: UNK
Descrição

Hematologic/Lymphatic

Tipo de dados

boolean

Hematologic/Lymphatic: If Yes, Describe (include onset date)
Descrição

Hematologic/Lymphatic

Tipo de dados

text

Hematologic/Lymphatic
Descrição

Hematologic/Lymphatic

Tipo de dados

text

10. Dermatologic
Descrição

10. Dermatologic

Tipo de dados

boolean

Dermatologic: UNK
Descrição

Dermatologic

Tipo de dados

boolean

Dermatologic: If Yes, Describe (include onset date)
Descrição

Dermatologic

Tipo de dados

text

Dermatologic
Descrição

Dermatologic

Tipo de dados

text

11. Psychiatric
Descrição

11. Psychiatric

Tipo de dados

boolean

Psychiatric: UNK
Descrição

Psychiatric

Tipo de dados

boolean

Psychiatric: If Yes, Describe (include onset date)
Descrição

Psychiatric

Tipo de dados

text

Psychiatric
Descrição

Psychiatric

Tipo de dados

text

12. Allergy
Descrição

12. Allergy

Tipo de dados

boolean

Allergy: UNK
Descrição

Allergy: UNK

Tipo de dados

boolean

Allergy: If Yes, Describe (include onset date)
Descrição

Allergy

Tipo de dados

text

Allergy
Descrição

Allergy

Tipo de dados

text

13. Surgical Procedure
Descrição

13. Surgical Procedure

Tipo de dados

boolean

Surgical Procedure: UNK
Descrição

Surgical Procedure

Tipo de dados

boolean

Surgical Procedure: If Yes, Describe (include onset date)
Descrição

Surgical Procedure

Tipo de dados

text

Surgical Procedure
Descrição

Surgical Procedure

Tipo de dados

text

14. Other (specify)
Descrição

14. Other (specify)

Tipo de dados

boolean

Other (specify)
Descrição

Other (specify)

Tipo de dados

boolean

Other (specify): UNK
Descrição

Other (specify)

Tipo de dados

boolean

Other (specify): If Yes, Describe (include onset date)
Descrição

Other (specify)

Tipo de dados

text

Other (specify)
Descrição

Other (specify)

Tipo de dados

text

Completed by (initials)
Descrição

Completed by (initials)

Tipo de dados

text

Date completed
Descrição

Date completed

Tipo de dados

date

Voltar ao início da página

Similar models

Medical History Form: UIC Quality Improvement CRF

1 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
General Information
Protocol Title
Item
Protocol Title
text
Site Number
Item
Site Number
integer
Subject ID
Item
Subject ID
integer
Visit Date
Item
Visit Date
date
Study Visit
Item
Study Visit
integer
Item Group
Medical History
1. HEENT
Item
1. HEENT
boolean
HEENT
Item
HEENT: UNK (unknown)
boolean
HEENT
Item
HEENT: If yes, Describe (include onset date)
text
Item
HEENT
text
HEENT
Code List
HEENT
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
2. Respiratory
Item
2. Respiratory
boolean
Respiratory
Item
Respiratory: UNK
boolean
Respiratory
Item
Respiratory: If yes, Describe (include onset date)
text
Item
Respiratory
text
Respiratory
Code List
Respiratory
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
3. Cardiovascular
Item
3. Cardiovascular
boolean
Cardiovascular
Item
Cardiovascular: UNK
boolean
Cardiovascular
Item
Cardiovascular: If yes, Describe (include onset date)
text
Item
Cardiovascular
text
Cardiovascular
Code List
Cardiovascular
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
4. Gastrointestinal/Hepatic
Item
4. Gastrointestinal/Hepatic
boolean
Gastrointestinal/Hepatic
Item
Gastrointestinal/Hepatic: UNK
boolean
Gastrointestinal/Hepatic
Item
Gastrointestinal/Hepatic: If yes, Describe (include onset date)
text
Item
Gastrointestinal/Hepatic
text
Gastrointestinal/Hepatic
Code List
Gastrointestinal/Hepatic
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
5. Genitourinary
Item
5. Genitourinary
boolean
Genitourinary
Item
Genitourinary: UNK
boolean
Genitourinary
Item
Genitourinary: If Yes, Describe (include onset date)
text
Item
Genitourinary
text
Genitourinary
Code List
Genitourinary
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
6. Musculoskeletal
Item
6. Musculoskeletal
boolean
Musculoskeletal
Item
Musculoskeletal: UNK
boolean
Musculoskeletal
Item
Musculoskeletal: If Yes, Describe (include onset date)
text
Item
Musculoskeletal
text
Musculoskeletal
Code List
Musculoskeletal
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
7. Neurological
Item
7. Neurological
boolean
Neurological
Item
Neurological: UNK
boolean
Neurological
Item
Neurological: If yes, Describe (include onset date)
text
Item
Neurological
text
Neurological
Code List
Neurological
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
8. Endocrine-Metabolic
Item
8. Endocrine-Metabolic
boolean
Endocrine-Metabolic
Item
Endocrine-Metabolic: UNK
boolean
Endocrine-Metabolic
Item
Endocrine-Metabolic: If Yes, Describe (include onset date)
text
Item
Endocrine-Metabolic
text
Endocrine-Metabolic
Code List
Endocrine-Metabolic
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
9. Hematologic/Lymphatic
Item
9. Hematologic/Lymphatic
boolean
Hematologic/Lymphatic
Item
Hematologic/Lymphatic: UNK
boolean
Hematologic/Lymphatic
Item
Hematologic/Lymphatic: If Yes, Describe (include onset date)
text
Item
Hematologic/Lymphatic
text
Hematologic/Lymphatic
Code List
Hematologic/Lymphatic
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
10. Dermatologic
Item
10. Dermatologic
boolean
Dermatologic
Item
Dermatologic: UNK
boolean
Dermatologic
Item
Dermatologic: If Yes, Describe (include onset date)
text
Item
Dermatologic
text
Dermatologic
Code List
Dermatologic
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
11. Psychiatric
Item
11. Psychiatric
boolean
Psychiatric
Item
Psychiatric: UNK
boolean
Psychiatric
Item
Psychiatric: If Yes, Describe (include onset date)
text
Item
Psychiatric
text
Psychiatric
Code List
Psychiatric
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
12. Allergy
Item
12. Allergy
boolean
Allergy: UNK
Item
Allergy: UNK
boolean
Allergy
Item
Allergy: If Yes, Describe (include onset date)
text
Item
Allergy
text
Allergy
Code List
Allergy
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
13. Surgical Procedure
Item
13. Surgical Procedure
boolean
Surgical Procedure
Item
Surgical Procedure: UNK
boolean
Surgical Procedure
Item
Surgical Procedure: If Yes, Describe (include onset date)
text
Item
Surgical Procedure
text
Surgical Procedure
Code List
Surgical Procedure
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
14. Other (specify)
Item
14. Other (specify)
boolean
Other (specify)
Item
Other (specify)
boolean
Other (specify)
Item
Other (specify): UNK
boolean
Other (specify)
Item
Other (specify): If Yes, Describe (include onset date)
text
Item
Other (specify)
text
Other (specify)
Code List
Other (specify)
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
Completed by (initials)
Item
Completed by (initials)
text
Date completed
Item
Date completed
date
Voltar ao início da página 

Contacto

Use este formulário para feedback, perguntas e sugestões de aperfeiçoamento.

Campos marcados com * são obrigatórios.

Ajuda

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial