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16878

Descripción

ODM derived from: http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf. Template Name: Medical History Form. QIP Case Report Forms, UIC Quality Improvement CRF, Office of the Vice Chancellor for Research. Center for Clinical and Translational Science, UIC University of Illinois at Chicago.

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http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf

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  1. 11/8/16 11/8/16 -
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11 de agosto de 2016

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Medical History Form: UIC Quality Improvement CRF

Inglés

Medical History Form: UIC Quality Improvement CRF

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General Information
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General Information

Protocol Title
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Protocol Title

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Site Number
Descripción

Site Number

Tipo de datos

integer

Subject ID
Descripción

Subject ID

Tipo de datos

integer

Visit Date
Descripción

Visit Date

Tipo de datos

date

Study Visit
Descripción

Study Visit

Tipo de datos

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Medical History
Descripción

Medical History

1. HEENT
Descripción

1. HEENT

Tipo de datos

boolean

HEENT: UNK (unknown)
Descripción

HEENT

Tipo de datos

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HEENT: If yes, Describe (include onset date)
Descripción

HEENT

Tipo de datos

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HEENT
Descripción

HEENT

Tipo de datos

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2. Respiratory
Descripción

2. Respiratory

Tipo de datos

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Descripción

Respiratory

Tipo de datos

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Respiratory: If yes, Describe (include onset date)
Descripción

Respiratory

Tipo de datos

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Respiratory
Descripción

Respiratory

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3. Cardiovascular
Descripción

3. Cardiovascular

Tipo de datos

boolean

Cardiovascular: UNK
Descripción

Cardiovascular

Tipo de datos

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Cardiovascular: If yes, Describe (include onset date)
Descripción

Cardiovascular

Tipo de datos

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Cardiovascular
Descripción

Cardiovascular

Tipo de datos

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4. Gastrointestinal/Hepatic
Descripción

4. Gastrointestinal/Hepatic

Tipo de datos

boolean

Gastrointestinal/Hepatic: UNK
Descripción

Gastrointestinal/Hepatic

Tipo de datos

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Gastrointestinal/Hepatic: If yes, Describe (include onset date)
Descripción

Gastrointestinal/Hepatic

Tipo de datos

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Gastrointestinal/Hepatic
Descripción

Gastrointestinal/Hepatic

Tipo de datos

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5. Genitourinary
Descripción

5. Genitourinary

Tipo de datos

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Genitourinary: UNK
Descripción

Genitourinary

Tipo de datos

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Genitourinary: If Yes, Describe (include onset date)
Descripción

Genitourinary

Tipo de datos

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Genitourinary
Descripción

Genitourinary

Tipo de datos

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6. Musculoskeletal
Descripción

6. Musculoskeletal

Tipo de datos

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Musculoskeletal: UNK
Descripción

Musculoskeletal

Tipo de datos

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Musculoskeletal: If Yes, Describe (include onset date)
Descripción

Musculoskeletal

Tipo de datos

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Musculoskeletal
Descripción

Musculoskeletal

Tipo de datos

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7. Neurological
Descripción

7. Neurological

Tipo de datos

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Neurological: UNK
Descripción

Neurological

Tipo de datos

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Neurological: If yes, Describe (include onset date)
Descripción

Neurological

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Neurological
Descripción

Neurological

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8. Endocrine-Metabolic
Descripción

8. Endocrine-Metabolic

Tipo de datos

boolean

Endocrine-Metabolic: UNK
Descripción

Endocrine-Metabolic

Tipo de datos

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Endocrine-Metabolic: If Yes, Describe (include onset date)
Descripción

Endocrine-Metabolic

Tipo de datos

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Endocrine-Metabolic
Descripción

Endocrine-Metabolic

Tipo de datos

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9. Hematologic/Lymphatic
Descripción

9. Hematologic/Lymphatic

Tipo de datos

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Hematologic/Lymphatic: UNK
Descripción

Hematologic/Lymphatic

Tipo de datos

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Hematologic/Lymphatic: If Yes, Describe (include onset date)
Descripción

Hematologic/Lymphatic

Tipo de datos

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Hematologic/Lymphatic
Descripción

Hematologic/Lymphatic

Tipo de datos

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10. Dermatologic
Descripción

10. Dermatologic

Tipo de datos

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Dermatologic: UNK
Descripción

Dermatologic

Tipo de datos

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Dermatologic: If Yes, Describe (include onset date)
Descripción

Dermatologic

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Dermatologic
Descripción

Dermatologic

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11. Psychiatric
Descripción

11. Psychiatric

Tipo de datos

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Descripción

Psychiatric

Tipo de datos

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Psychiatric: If Yes, Describe (include onset date)
Descripción

Psychiatric

Tipo de datos

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Psychiatric
Descripción

Psychiatric

Tipo de datos

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12. Allergy
Descripción

12. Allergy

Tipo de datos

boolean

Allergy: UNK
Descripción

Allergy: UNK

Tipo de datos

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Allergy: If Yes, Describe (include onset date)
Descripción

Allergy

Tipo de datos

text

Allergy
Descripción

Allergy

Tipo de datos

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13. Surgical Procedure
Descripción

13. Surgical Procedure

Tipo de datos

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Surgical Procedure: UNK
Descripción

Surgical Procedure

Tipo de datos

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Surgical Procedure: If Yes, Describe (include onset date)
Descripción

Surgical Procedure

Tipo de datos

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Surgical Procedure
Descripción

Surgical Procedure

Tipo de datos

text

14. Other (specify)
Descripción

14. Other (specify)

Tipo de datos

boolean

Other (specify)
Descripción

Other (specify)

Tipo de datos

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Other (specify): UNK
Descripción

Other (specify)

Tipo de datos

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Other (specify): If Yes, Describe (include onset date)
Descripción

Other (specify)

Tipo de datos

text

Other (specify)
Descripción

Other (specify)

Tipo de datos

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Completed by (initials)
Descripción

Completed by (initials)

Tipo de datos

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Date completed
Descripción

Date completed

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1 formularios
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de datos
Alias
Item Group
General Information
Protocol Title
Item
Protocol Title
text
Site Number
Item
Site Number
integer
Subject ID
Item
Subject ID
integer
Visit Date
Item
Visit Date
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Study Visit
Item
Study Visit
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Item Group
Medical History
1. HEENT
Item
1. HEENT
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HEENT
Item
HEENT: UNK (unknown)
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HEENT
Item
HEENT: If yes, Describe (include onset date)
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Item
HEENT
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HEENT
CL Item
Current (1)
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Resolved (2)
2. Respiratory
Item
2. Respiratory
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Respiratory
Item
Respiratory: UNK
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Respiratory
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text
Item
Respiratory
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Respiratory
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Respiratory
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3. Cardiovascular
Item
3. Cardiovascular
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Cardiovascular
Item
Cardiovascular: UNK
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Cardiovascular
Item
Cardiovascular: If yes, Describe (include onset date)
text
Item
Cardiovascular
text
Cardiovascular
Code List
Cardiovascular
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Current (1)
CL Item
Resolved (2)
4. Gastrointestinal/Hepatic
Item
4. Gastrointestinal/Hepatic
boolean
Gastrointestinal/Hepatic
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Gastrointestinal/Hepatic
Item
Gastrointestinal/Hepatic: If yes, Describe (include onset date)
text
Item
Gastrointestinal/Hepatic
text
Gastrointestinal/Hepatic
Code List
Gastrointestinal/Hepatic
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
5. Genitourinary
Item
5. Genitourinary
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Genitourinary
Item
Genitourinary: UNK
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Genitourinary
Item
Genitourinary: If Yes, Describe (include onset date)
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Item
Genitourinary
text
Genitourinary
Code List
Genitourinary
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
6. Musculoskeletal
Item
6. Musculoskeletal
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Musculoskeletal
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Musculoskeletal: UNK
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Musculoskeletal
Item
Musculoskeletal: If Yes, Describe (include onset date)
text
Item
Musculoskeletal
text
Musculoskeletal
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Musculoskeletal
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CL Item
Resolved (2)
7. Neurological
Item
7. Neurological
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Neurological
Item
Neurological: If yes, Describe (include onset date)
text
Item
Neurological
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Neurological
Code List
Neurological
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Current (1)
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Resolved (2)
8. Endocrine-Metabolic
Item
8. Endocrine-Metabolic
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Endocrine-Metabolic
Item
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Endocrine-Metabolic
Item
Endocrine-Metabolic: If Yes, Describe (include onset date)
text
Item
Endocrine-Metabolic
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Endocrine-Metabolic
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Endocrine-Metabolic
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Current (1)
CL Item
Resolved (2)
9. Hematologic/Lymphatic
Item
9. Hematologic/Lymphatic
boolean
Hematologic/Lymphatic
Item
Hematologic/Lymphatic: UNK
boolean
Hematologic/Lymphatic
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Hematologic/Lymphatic: If Yes, Describe (include onset date)
text
Item
Hematologic/Lymphatic
text
Hematologic/Lymphatic
Code List
Hematologic/Lymphatic
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Resolved (2)
10. Dermatologic
Item
10. Dermatologic
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Dermatologic
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Item
Dermatologic
text
Dermatologic
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CL Item
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11. Psychiatric
Item
11. Psychiatric
boolean
Psychiatric
Item
Psychiatric: UNK
boolean
Psychiatric
Item
Psychiatric: If Yes, Describe (include onset date)
text
Item
Psychiatric
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Psychiatric
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Psychiatric
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Resolved (2)
12. Allergy
Item
12. Allergy
boolean
Allergy: UNK
Item
Allergy: UNK
boolean
Allergy
Item
Allergy: If Yes, Describe (include onset date)
text
Item
Allergy
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Allergy
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Allergy
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Resolved (2)
13. Surgical Procedure
Item
13. Surgical Procedure
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Surgical Procedure
Item
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Surgical Procedure
Item
Surgical Procedure: If Yes, Describe (include onset date)
text
Item
Surgical Procedure
text
Surgical Procedure
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Surgical Procedure
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Current (1)
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Resolved (2)
14. Other (specify)
Item
14. Other (specify)
boolean
Other (specify)
Item
Other (specify)
boolean
Other (specify)
Item
Other (specify): UNK
boolean
Other (specify)
Item
Other (specify): If Yes, Describe (include onset date)
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Item
Other (specify)
text
Other (specify)
Code List
Other (specify)
CL Item
Current (1)
CL Item
Resolved (2)
Completed by (initials)
Item
Completed by (initials)
text
Date completed
Item
Date completed
date
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