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16878

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ODM derived from: http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf. Template Name: Medical History Form. QIP Case Report Forms, UIC Quality Improvement CRF, Office of the Vice Chancellor for Research. Center for Clinical and Translational Science, UIC University of Illinois at Chicago.

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http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf

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  1. 11/08/16 11/08/16 -
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11 agosto 2016

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Medical History Form: UIC Quality Improvement CRF

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Medical History Form: UIC Quality Improvement CRF

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General Information

Protocol Title
Descrizione

Protocol Title

Tipo di dati

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Site Number
Descrizione

Site Number

Tipo di dati

integer

Subject ID
Descrizione

Subject ID

Tipo di dati

integer

Visit Date
Descrizione

Visit Date

Tipo di dati

date

Study Visit
Descrizione

Study Visit

Tipo di dati

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Medical History
Descrizione

Medical History

1. HEENT
Descrizione

1. HEENT

Tipo di dati

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HEENT: UNK (unknown)
Descrizione

HEENT

Tipo di dati

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HEENT: If yes, Describe (include onset date)
Descrizione

HEENT

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HEENT
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2. Respiratory
Descrizione

2. Respiratory

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Respiratory

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3. Cardiovascular
Descrizione

3. Cardiovascular

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Descrizione

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Cardiovascular
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4. Gastrointestinal/Hepatic
Descrizione

4. Gastrointestinal/Hepatic

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Descrizione

Gastrointestinal/Hepatic

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Descrizione

Gastrointestinal/Hepatic

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Gastrointestinal/Hepatic
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Gastrointestinal/Hepatic

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5. Genitourinary
Descrizione

5. Genitourinary

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Genitourinary

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Descrizione

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Genitourinary
Descrizione

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6. Musculoskeletal
Descrizione

6. Musculoskeletal

Tipo di dati

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7. Neurological
Descrizione

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8. Endocrine-Metabolic
Descrizione

8. Endocrine-Metabolic

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Descrizione

Endocrine-Metabolic

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Descrizione

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9. Hematologic/Lymphatic
Descrizione

9. Hematologic/Lymphatic

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Descrizione

Hematologic/Lymphatic

Tipo di dati

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Descrizione

Hematologic/Lymphatic

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Hematologic/Lymphatic
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10. Dermatologic
Descrizione

10. Dermatologic

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11. Psychiatric
Descrizione

11. Psychiatric

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12. Allergy
Descrizione

12. Allergy

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Descrizione

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13. Surgical Procedure
Descrizione

13. Surgical Procedure

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Descrizione

Surgical Procedure

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Descrizione

Surgical Procedure

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Descrizione

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14. Other (specify)
Descrizione

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Tipo di dati

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Tipo di dati

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Descrizione

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Descrizione

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Tipo di dati

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Descrizione

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Tipo di dati

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Completed by (initials)
Descrizione

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Tipo di dati

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Date completed
Descrizione

Date completed

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Medical History Form: UIC Quality Improvement CRF

1 moduli
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
General Information
Protocol Title
Item
Protocol Title
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Site Number
Item
Site Number
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Visit Date
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Item
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Medical History
1. HEENT
Item
1. HEENT
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4. Gastrointestinal/Hepatic
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9. Hematologic/Lymphatic
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13. Surgical Procedure
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14. Other (specify)
Item
14. Other (specify)
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Resolved (2)
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Item
Completed by (initials)
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