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11767

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ODM form derived from Humangenetik Senologie UKM. Used as a routine documentation by the University Hospital Muenster, Germany.

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Checklist for genetic disposition breast cancer and/or Ovarian cancer

Duits ( localization.languageCode.DE ) Engels

Checklist for genetic disposition breast cancer and/or Ovarian cancer

1 Formulieren  
Patientenadministration
Beschrijving

Patientenadministration

Geburtsdatum
Beschrijving

Geburtsdatum

Datatype

date

Fall-Nr.:
Beschrijving

Fall-Nr.:

Datatype

integer

Geschlecht
Beschrijving

Geschlecht

Datatype

text

Alias
UMLS CUI-1
C0079399
Aufnahme in
Beschrijving

Aufnahme in

Datatype

text

Datum
Beschrijving

Datum

Datatype

date

Erfassender Benutzer
Beschrijving

Erfassender Benutzer

Datatype

text

A. Patientin und deren Geschwister / Kinder Auftreten
Beschrijving

A. Patientin und deren Geschwister / Kinder Auftreten

eines Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 36. LJ
Beschrijving

eines Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 36. LJ

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0678222
eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 51. LJ
Beschrijving

eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 51. LJ

Datatype

integer

eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin, das erste vor dem 51. LJ
Beschrijving

eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin, das erste vor dem 51. LJ

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0238767
UMLS CUI-2
C0007104
eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin nach dem 50. LJ
Beschrijving

eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin nach dem 50. LJ

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0238767
UMLS CUI-2
C0007104
eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei der Patientin
Beschrijving

eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei der Patientin

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI-1
C1611183
UMLS CUI-2
C0029925
eines Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern vor dem 36. LJ
Beschrijving

eines Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern vor dem 36. LJ

Datatype

integer

eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern vor dem 51. LJ
Beschrijving

eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern vor dem 51. LJ

Datatype

integer

eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern, das erste vor dem 51. LJ
Beschrijving

eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern, das erste vor dem 51. LJ

Datatype

integer

eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern, das erste nach dem 50. LJ
Beschrijving

eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern, das erste nach dem 50. LJ

Datatype

integer

eines Mamma-Karzinoms bei Brüdern/Söhnen
Beschrijving

eines Mamma-Karzinoms bei Brüdern/Söhnen

Datatype

integer

eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei Schwestern/Töchtern
Beschrijving

eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei Schwestern/Töchtern

Datatype

integer

Summe Patientin Geschwister / Kinder
Beschrijving

Summe Patientin Geschwister / Kinder

Datatype

integer

B. Mütterliche Linie - Auftreten
Beschrijving

B. Mütterliche Linie - Auftreten

eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
Beschrijving

eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ

Datatype

integer

eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
Beschrijving

eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ

Datatype

integer

eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51. LJ
Beschrijving

eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51. LJ

Datatype

integer

eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen nach dem 50. LJ
Beschrijving

eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen nach dem 50. LJ

Datatype

integer

eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
Beschrijving

eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann

Datatype

integer

eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
Beschrijving

eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen

Datatype

integer

Total
Beschrijving

Total

Datatype

integer

C. Väterliche Linie
Beschrijving

C. Väterliche Linie

eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
Beschrijving

eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ

Datatype

integer

eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
Beschrijving

eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ

Datatype

integer

eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51. LJ
Beschrijving

eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51. LJ

Datatype

integer

eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen nach dem 50. LJ
Beschrijving

eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen nach dem 50. LJ

Datatype

integer

eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
Beschrijving

eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann

Datatype

integer

eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
Beschrijving

eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen

Datatype

integer

Summe väterliche Linie
Beschrijving

Summe väterliche Linie

Datatype

integer

D. Der höhere Wert aus B und C
Beschrijving

D. Der höhere Wert aus B und C

E. Summe aus A und D = Risiko-Score
Beschrijving

E. Summe aus A und D = Risiko-Score

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Checklist for genetic disposition breast cancer and/or Ovarian cancer

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Patientenadministration
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
Case #
Item
Fall-Nr.:
integer
Gender
Item
Geschlecht
text
C0079399 (UMLS CUI-1)
Stationary admission
Item
Aufnahme in
text
Registration date
Item
Datum
date
Registered by
Item
Erfassender Benutzer
text
Item Group
A. Patientin und deren Geschwister / Kinder Auftreten
Item
eines Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 36. LJ
integer
C0678222 (UMLS CUI-1)
Breast cancer
Code List
eines Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 36. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 51. LJ
integer
Breast cancer
Code List
eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 51. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin, das erste vor dem 51. LJ
integer
C0238767 (UMLS CUI-1)
C0007104 (UMLS CUI-2)
Breast cancer
Code List
eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin, das erste vor dem 51. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin nach dem 50. LJ
integer
C0238767 (UMLS CUI-1)
C0007104 (UMLS CUI-2)
Breast cancer
Code List
eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin nach dem 50. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei der Patientin
integer
C1611183 (UMLS CUI-1)
C0029925 (UMLS CUI-2)
Breast cancer
Code List
eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei der Patientin
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern vor dem 36. LJ
integer
Breast cancer
Code List
eines Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern vor dem 36. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern vor dem 51. LJ
integer
Breast cancer
Code List
eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern vor dem 51. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern, das erste vor dem 51. LJ
integer
Breast cancer
Code List
eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern, das erste vor dem 51. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern, das erste nach dem 50. LJ
integer
Breast cancer
Code List
eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern, das erste nach dem 50. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines Mamma-Karzinoms bei Brüdern/Söhnen
integer
Breast cancer
Code List
eines Mamma-Karzinoms bei Brüdern/Söhnen
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei Schwestern/Töchtern
integer
Breast cancer
Code List
eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei Schwestern/Töchtern
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Total
Item
Summe Patientin Geschwister / Kinder
integer
Item Group
B. Mütterliche Linie - Auftreten
Item
eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
integer
Breast cancer
Code List
eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
integer
Breast cancer
Code List
eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51. LJ
integer
Breast cancer
Code List
eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen nach dem 50. LJ
integer
Breast cancer
Code List
eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen nach dem 50. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
integer
Breast cancer
Code List
eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
integer
Breast cancer
Code List
eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Total
Item
integer
Item Group
C. Väterliche Linie
Item
eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
integer
Breast cancer
Code List
eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
integer
Breast cancer
Code List
eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51. LJ
integer
Breast cancer
Code List
eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen nach dem 50. LJ
integer
Breast cancer
Code List
eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen nach dem 50. LJ
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
integer
Breast cancer
Code List
eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Item
eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
integer
Breast cancer
Code List
eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
CL Item
Anzahl  (1)
CL Item
Gewichtung (2)
CL Item
Ergebnis (3)
Total
Item
Summe väterliche Linie
integer
Item Group
D. Der höhere Wert aus B und C
Item Group
E. Summe aus A und D = Risiko-Score
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