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Perinatal Intensive Care Gynaecology UKM - Perinatal Intensive Care

- 20.09.21 - 1 Formular, 9 Itemgruppen, 70 Datenelemente, 2 Sprachen
Itemgruppen: Patient demographics, Cervical Score, Amnioscopy, Birth, Delivery, Sonography, Diagnostic, Examination, Footer module
Perinatal Intensive Care form converted to ODM format. Routine documentation of University Hospital of Münster. Publication granted by Prof. Dr. med. Ludwig Kiesel

Birth sheet, ultrasound diagnostics Routine documentation in German hospitals DMI

- 20.09.21 - 1 Formular, 2 Itemgruppen, 30 Datenelemente, 2 Sprachen
Itemgruppen: Ultrasound examination, Ultrasound examination
Routine documentation in German hospitals. Source file name: SD070109_Geburtenbogen. Examplary forms provided by DMI (http://www.dmi.de/)

KBV Follow-Up Treatment Plan In-vitro fertilization Template 70A - KBV Follow-Up Treatment Plan In-vitro fertilization Template 70Aa

- 08.09.17 - 2 Formulare, 9 Itemgruppen, 56 Datenelemente, 1 Sprache
Itemgruppen: Header, Header, Follow-Up treatment plan, Indications, Planned therapy, Estimated costs, single time, Estimated costs per cycle, Insurance authorization,male, Insurance authorization,female
Muster 70A - Folge-Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gem. § 27a SGB V sowie der „Richtlinien über künstliche Befruchtung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten (Freigabe 01.09.2014). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 70A - Subsequent Treatment Plan (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

KBV Follow-Up Treatment Plan In-vitro fertilization Template 70Ab

9 Itemgruppen 56 Datenelemente

KBV Treatment Plan In-vitro fertilization Template 70 - KBV Treatment Plan In-vitro fertilization Template 70a

- 08.09.17 - 2 Formulare, 8 Itemgruppen, 55 Datenelemente, 1 Sprache
Itemgruppen: Header, Header, Indications, Planned therapy, Estimated costs, single time, Estimated costs per cycle, Insurance authorization,male, Insurance authorization,female
Muster 70 - Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gem. § 27a SGB V sowie der „Richtlinien über künstliche Befruchtung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 70 - Treatment Plan (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

KBV Treatment Plan In-vitro fertilization Template 70b

8 Itemgruppen 55 Datenelemente

KBV Early Detection of Cancer Women Template 39 - KBV Early Detection of Cancer Women Template 39b

- 07.09.17 - 3 Formulare, 6 Itemgruppen, 59 Datenelemente, 2 Sprachen
Itemgruppen: Header, Past Medical History, Current Medical History, Finding, Cytologic finding, Footer
Muster 39 - Krebsfrüherkennung - Frauen (Freigabe 22.10.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 39 - Early Detection of Cancer Women (Released 10-22-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

KBV Early Detection of Cancer Women Template 39d

6 Itemgruppen 59 Datenelemente

KBV Early Detection of Cancer Women Template 39a

4 Itemgruppen 17 Datenelemente

KBV Certificate of premature birth for grant of maternity benefit Template 9 - KBV Certificate of premature birth for grant of maternity benefit Template 9

- 06.09.17 - 1 Formular, 4 Itemgruppen, 15 Datenelemente, 1 Sprache
Itemgruppen: Header, Certificate of premature birth for grant of maternity benefit, Reason, Footer
Muster 9 - Ärztliche Bescheinigung für die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten (Freigabe: 01.09.2014) - 10.2014, Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

KBV Certificate estimated delivery day Template 3 - KBV Certificate estimated delivery day Template 3a

- 05.09.17 - 2 Formulare, 5 Itemgruppen, 28 Datenelemente, 1 Sprache
Itemgruppen: Header, Certificate estimated delivery day, Footer, Account details of insured, Occupational details
Muster 3 - Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung (Freigabe: 01.09.2014) - 10.2014, Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

KBV Certificate estimated delivery day Template 3b

3 Itemgruppen 13 Datenelemente

Birth sheet, delivery Routine documentation in German hospitals DMI

- 30.07.17 - 1 Formular, 11 Itemgruppen, 58 Datenelemente, 2 Sprachen
Itemgruppen: Beginning of labor, Rupture of membranes, Birth, Birth, Medical procedures, Placental expulsion, Placenta, Amniotic membranes, Umbilical cord blood loss, Perineum; vagina, Further information
Routine documentation in German hospitals. Source file name: SD070109_Geburtenbogen. Examplary forms provided by DMI (http://www.dmi.de/)

Birth sheet, fetal Doppler sonography Routine documentation in German hospitals DMI

- 30.07.17 - 1 Formular, 5 Itemgruppen, 16 Datenelemente, 2 Sprachen
Itemgruppen: A. umbilicalis, A. cerebri media, A. uterina right, A. uterina left, Findings
Routine documentation in German hospitals. Source file name: SD070109_Geburtenbogen. Examplary forms provided by DMI (http://www.dmi.de/)

Birth sheet, admission Routine documentation in German hospitals DMI

- 30.07.17 - 1 Formular, 6 Itemgruppen, 43 Datenelemente, 2 Sprachen
Itemgruppen: General information, Admission, Medical history, pregnancy, Miscarriages, deliveries
Routine documentation in German hospitals. Source file name: SD070109_Geburtenbogen. Examplary forms provided by DMI (http://www.dmi.de/)

Gynecological tumor board Oncology Form University Hospital Cologne

- 04.05.17 - 1 Formular, 1 Itemgruppe, 48 Datenelemente, 1 Sprache
Itemgruppe: Gynecological tumor board request
Gynecological tumor board request form at the endocrinology polyclinic department University Hospital Cologne. Asking questions regarding basic patient information, tumor board organisation, diagnosis and comorbidity, pathology and tumor staging as well as diagnostic imaging. ODM derived from routine documentation of University Hospital Cologne.

Breast Finding, University Hospital Cologne

- 28.04.17 - 1 Formular, 3 Itemgruppen, 27 Datenelemente, 1 Sprache
Itemgruppen: Breast center, Request Data, Breast center, Finding Mammary Ultrasonography, BIRADS Classification
Hospital Routine Documentation Subform at the University Hospital Cologne. Original Form name: Befund_Brust

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