ID

25557

Description

Muster 3 - Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung (Freigabe: 01.09.2014) - 10.2014, Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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German

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2 forms  
Briefkopf
Description

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Description

Health Insurance name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name, Vorname des Versicherten
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Versicherten
Description

Patient address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Description

Patient Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Description

Insurance Company ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Description

Status

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Description

Facility ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Description

Physician ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
Description

Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung

Zum Nachweis gegenüber der Krankenkasse (Beantragung von Mutterschaftsgeld) bescheinige ich, dass die oben bezeichnete Versicherte vorraussichtlich entbinden wird am:
Description

Estimated date of delivery

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1287845
Die Bescheinigung erteile ich auf Grund der von mir vorgenommenen Untersuchung am
Description

Date of exam

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2826643
Besondere Feststellungen
Description

Special findings

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0582103
Brieffuß
Description

Brieffuß

Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Description

Physician Stamp and signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Kontoverbindung der Versicherten
Description

Kontoverbindung der Versicherten

Name, Vorname des Versicherten
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Description

Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Postleitzahl
Description

Zip code

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0421454
Wohnort
Description

City of residence

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2316883
Straße und Hausnummer
Description

Street address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
Kontoinhaber
Description

Account owner

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2981730
UMLS CUI [1,2]
C1704784
IBAN
Description

IBAN

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Bankname
Description

Bank name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C4042872
UMLS CUI [1,2]
C0027365
BIC
Description

BIC

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
Description

Angaben zum Beschäftigungsverhältnis

Derzeitige Tätigkeit
Description

Current occupation

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0421456
Falls angestellt:Firma, Anschrift des Arbeitgebers
Description

Employer address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C4067731
Arbeitsvertrag gekündigt/befristet zum
Description

Termination of employment

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0014007
Datum
Description

Date

Data type

date

Measurement units
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0807937
UMLS CUI [1,2]
C0030705
TTMMJJ
Unterschrift der Versicherten
Description

Erklärung: Änderungen meiner Angaben teile ich der Krankenkasse umgehend mit. Sofern sich der mutmaßliche Entbindungstermin verschiebt, informiere ich meine Krankenkasse und meinen Arbeitgeber bzw. die Agentur für Arbeit.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0030705
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Similar models

KBV Certificate estimated delivery day Template 3a

2 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
Estimated date of delivery
Item
Zum Nachweis gegenüber der Krankenkasse (Beantragung von Mutterschaftsgeld) bescheinige ich, dass die oben bezeichnete Versicherte vorraussichtlich entbinden wird am:
date
C1287845 (UMLS CUI [1])
Date of exam
Item
Die Bescheinigung erteile ich auf Grund der von mir vorgenommenen Untersuchung am
date
C2826643 (UMLS CUI [1])
Special findings
Item
Besondere Feststellungen
text
C0582103 (UMLS CUI [1])
Item Group
Brieffuß
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Kontoverbindung der Versicherten
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Zip code
Item
Postleitzahl
integer
C0421454 (UMLS CUI [1])
City of residence
Item
Wohnort
text
C2316883 (UMLS CUI [1])
Street address
Item
Straße und Hausnummer
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
Account owner
Item
Kontoinhaber
text
C2981730 (UMLS CUI [1,1])
C1704784 (UMLS CUI [1,2])
IBAN
Item
IBAN
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Bank name
Item
Bankname
text
C4042872 (UMLS CUI [1,1])
C0027365 (UMLS CUI [1,2])
BIC
Item
BIC
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Item Group
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
Item
Derzeitige Tätigkeit
integer
C0421456 (UMLS CUI [1])
Current occupation
Code List
Derzeitige Tätigkeit
CL Item
Angestellt (1)
CL Item
Selbständig (2)
CL Item
Arbeitslos (3)
CL Item
Künstlerin/Publizistin (4)
Employer address
Item
Falls angestellt:Firma, Anschrift des Arbeitgebers
text
C4067731 (UMLS CUI [1])
Termination of employment
Item
Arbeitsvertrag gekündigt/befristet zum
date
C0014007 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Unterschrift der Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
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