ID

25557

Beskrivning

Muster 3 - Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung (Freigabe: 01.09.2014) - 10.2014, Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 2016-09-05 2016-09-05 -
  2. 2017-08-10 2017-08-10 -
  3. 2017-08-10 2017-08-10 -
  4. 2017-09-05 2017-09-05 -
  5. 2017-09-05 2017-09-05 -
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5 september 2017

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2 Formulär  
Briefkopf
Beskrivning

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Beskrivning

Health Insurance name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name, Vorname des Versicherten
Beskrivning

Patient Name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Versicherten
Beskrivning

Patient address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beskrivning

Patient Birth Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beskrivning

Insurance Company ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Beskrivning

Insurance number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Betriebsstätten-Nr.
Beskrivning

Facility ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Beskrivning

Physician ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beskrivning

Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
Beskrivning

Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung

Zum Nachweis gegenüber der Krankenkasse (Beantragung von Mutterschaftsgeld) bescheinige ich, dass die oben bezeichnete Versicherte vorraussichtlich entbinden wird am:
Beskrivning

Estimated date of delivery

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1287845
Die Bescheinigung erteile ich auf Grund der von mir vorgenommenen Untersuchung am
Beskrivning

Date of exam

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2826643
Besondere Feststellungen
Beskrivning

Special findings

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0582103
Brieffuß
Beskrivning

Brieffuß

Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Beskrivning

Physician Stamp and signature

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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KBV Certificate estimated delivery day Template 3b

2 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
Estimated date of delivery
Item
Zum Nachweis gegenüber der Krankenkasse (Beantragung von Mutterschaftsgeld) bescheinige ich, dass die oben bezeichnete Versicherte vorraussichtlich entbinden wird am:
date
C1287845 (UMLS CUI [1])
Date of exam
Item
Die Bescheinigung erteile ich auf Grund der von mir vorgenommenen Untersuchung am
date
C2826643 (UMLS CUI [1])
Special findings
Item
Besondere Feststellungen
text
C0582103 (UMLS CUI [1])
Item Group
Brieffuß
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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