ID

6927

Descrizione

Melanoma-Adverse Event Form Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=99CD59C5-A99A-3FA4-E034-080020C9C0E0

collegamento

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=99CD59C5-A99A-3FA4-E034-080020C9C0E0

Keywords

versioni (2)
  1. 20/09/12 20/09/12 -
  2. 08/01/15 08/01/15 - Martin Dugas
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8 gennaio 2015

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Toxicity - Melanoma-Adverse Event Form - 2020197v2.31

Inglese

No Instruction available.

1 moduli  
  1. StudyEvent: Melanoma-Adverse Event Form
    1. No Instruction available.
Crf Header
Descrizione

Crf Header

Coordinating Group Protocol Number
Descrizione

CoordinatingGroupProtocolNumber

Tipo di dati

text

Coordinating Group Code
Descrizione

CoordinatingGroupCode

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25162
UMLS 2011AA ValueDomain
C0805701
Protocol Title
Descrizione

Protocol Title

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25320
UMLS CUI-1
C2986303
NCI Thesaurus Property
C42774
Patient Study ID, Coordinating Group
Descrizione

PatientStudyID,CoordinatingGroup

Tipo di dati

text

Patient Study ID, Participating Group
Descrizione

PatientStudyID,ParticipatingGroup

Tipo di dati

text

Participating Group Code
Descrizione

ParticipatingGroupCode

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25162
UMLS 2011AA ValueDomain
C0805701
Institution Name
Descrizione

InstitutionName

Tipo di dati

text

Affiliate Name
Descrizione

AffiliateName

Tipo di dati

text

Patient Name, Last
Descrizione

PatientName,Last

Tipo di dati

text

Patient Name, First
Descrizione

PatientName,First

Tipo di dati

text

Patient Name, Middle
Descrizione

PatientName,Middle

Tipo di dati

text

Melanoma: Form Administration
Descrizione

Melanoma: Form Administration

Person Completing Form, Last Name
Descrizione

PersonCompletingForm,LastName

Tipo di dati

text

Person Completing Form, First Name
Descrizione

PersonCompletingForm,FirstName

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25190
UMLS 2011AA ObjectClass
C0027361
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
Amended Data Ind
Descrizione

AmendedDataInd

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25474
UMLS 2011AA ObjectClass
C1511726
NCI Thesaurus Property
C25416
UMLS 2011AA Property
C1691222
Melanoma: Adverse Events
Descrizione

Melanoma: Adverse Events

CTC Adverse Event Report Begin Date
Descrizione

CTCAdverseEventReportBeginDate

Tipo di dati

date

CTC Adverse Event Report End Date
Descrizione

CTCAdverseEventReportEndDate

Tipo di dati

date

CTC Adverse Event Term
Descrizione

CTCAdverseEventTerm

Tipo di dati

text

CTC Adverse Event Grade
Descrizione

CTCAdverseEventGrade

Tipo di dati

text

CTC Adverse Event Term, Other
Descrizione

CTCAdverseEventTerm,Other

Tipo di dati

text

Melanoma: Vaccine Injection Site Reacton
Descrizione

Melanoma: Vaccine Injection Site Reacton

Assessment Date
Descrizione

AssessmentDate

Tipo di dati

date

Vitiligo Ind
Descrizione

VitiligoInd

Tipo di dati

text

Vaccine Site
Descrizione

VaccineSite

Tipo di dati

text

Erythema
Descrizione

Erythema

Tipo di dati

float

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25209
UMLS 2011AA ValueDomain
C0242485
Induration
Descrizione

Induration

Tipo di dati

float

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25209
UMLS 2011AA ValueDomain
C0242485
Vaccine Site, Other
Descrizione

VaccineSite,Other

Tipo di dati

text

Allows Documentation Of Any Additional Cooments
Descrizione

Allows Documentation Of Any Additional Cooments

Comments
Descrizione

Comments

Tipo di dati

text

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No Instruction available.

1 moduli
  1. StudyEvent: Melanoma-Adverse Event Form
    1. No Instruction available.
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Crf Header
CoordinatingGroupProtocolNumber
Item
Coordinating Group Protocol Number
text
CoordinatingGroupCode
Item
Coordinating Group Code
text
C25162 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0805701 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Protocol Title
Item
Protocol Title
text
C25320 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C2986303 (UMLS CUI-1)
C42774 (NCI Thesaurus Property)
PatientStudyID,CoordinatingGroup
Item
Patient Study ID, Coordinating Group
text
PatientStudyID,ParticipatingGroup
Item
Patient Study ID, Participating Group
text
ParticipatingGroupCode
Item
Participating Group Code
text
C25162 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0805701 (UMLS 2011AA ValueDomain)
InstitutionName
Item
Institution Name
text
AffiliateName
Item
Affiliate Name
text
PatientName,Last
Item
Patient Name, Last
text
PatientName,First
Item
Patient Name, First
text
PatientName,Middle
Item
Patient Name, Middle
text
Item Group
Melanoma: Form Administration
PersonCompletingForm,LastName
Item
Person Completing Form, Last Name
text
PersonCompletingForm,FirstName
Item
Person Completing Form, First Name
text
C25190 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
Item
Amended Data Ind
text
C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
CL.1
Code List
Amended Data Ind
CL Item
Yes (YES)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
Unknown (UNKNOWN)
C17998 (NCI Thesaurus)
C0439673 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (NO)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Item Group
Melanoma: Adverse Events
CTCAdverseEventReportBeginDate
Item
CTC Adverse Event Report Begin Date
date
CTCAdverseEventReportEndDate
Item
CTC Adverse Event Report End Date
date
Item
CTC Adverse Event Term
text
CL.2
Code List
CTC Adverse Event Term
CL Item
Ctep.info.nih.gov/ctc3/ctc.htm (http://ctep.info.nih.gov/CTC3/ctc.htm)
Item
CTC Adverse Event Grade
text
CL.3
Code List
CTC Adverse Event Grade
CL Item
Ctep.info.nih.gov/ctc3/ctc.htm (http://ctep.info.nih.gov/CTC3/ctc.htm)
CTCAdverseEventTerm,Other
Item
CTC Adverse Event Term, Other
text
Item Group
Melanoma: Vaccine Injection Site Reacton
AssessmentDate
Item
Assessment Date
date
Item
Vitiligo Ind
text
CL.4
Code List
Vitiligo Ind
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
CL Item
Unknown (unknown)
C17998 (NCI Thesaurus)
C0439673 (UMLS 2011AA)
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
Item
Vaccine Site
text
CL.5
Code List
Vaccine Site
CL Item
Left Lower Extremity (left lower extremity)
CL Item
Left Upper Extremity (left upper extremity)
CL Item
Trunk (trunk)
C33816 (NCI Thesaurus)
C0460005 (UMLS 2011AA)
CL Item
Right Lower Extremity (right lower extremity)
CL Item
Right Upper Extremity (right upper extremity)
CL Item
Other, Specify (other, specify)
Erythema
Item
Erythema
float
C25209 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0242485 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Induration
Item
Induration
float
C25209 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0242485 (UMLS 2011AA ValueDomain)
VaccineSite,Other
Item
Vaccine Site, Other
text
Item Group
Allows Documentation Of Any Additional Cooments
Comments
Item
Comments
text
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