ID

6927

Beschreibung

Melanoma-Adverse Event Form Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=99CD59C5-A99A-3FA4-E034-080020C9C0E0

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=99CD59C5-A99A-3FA4-E034-080020C9C0E0

Stichworte

Versionen (2)
  1. 20.09.12 20.09.12 -
  2. 08.01.15 08.01.15 - Martin Dugas
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8. Januar 2015

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Toxicity - Melanoma-Adverse Event Form - 2020197v2.31

Englisch

No Instruction available.

1 Formulare  
  1. StudyEvent: Melanoma-Adverse Event Form
    1. No Instruction available.
Crf Header
Beschreibung

Crf Header

Coordinating Group Protocol Number
Beschreibung

CoordinatingGroupProtocolNumber

Datentyp

text

Coordinating Group Code
Beschreibung

CoordinatingGroupCode

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25162
UMLS 2011AA ValueDomain
C0805701
Protocol Title
Beschreibung

Protocol Title

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25320
UMLS CUI-1
C2986303
NCI Thesaurus Property
C42774
Patient Study ID, Coordinating Group
Beschreibung

PatientStudyID,CoordinatingGroup

Datentyp

text

Patient Study ID, Participating Group
Beschreibung

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Datentyp

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Participating Group Code
Beschreibung

ParticipatingGroupCode

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25162
UMLS 2011AA ValueDomain
C0805701
Institution Name
Beschreibung

InstitutionName

Datentyp

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Beschreibung

AffiliateName

Datentyp

text

Patient Name, Last
Beschreibung

PatientName,Last

Datentyp

text

Patient Name, First
Beschreibung

PatientName,First

Datentyp

text

Patient Name, Middle
Beschreibung

PatientName,Middle

Datentyp

text

Melanoma: Form Administration
Beschreibung

Melanoma: Form Administration

Person Completing Form, Last Name
Beschreibung

PersonCompletingForm,LastName

Datentyp

text

Person Completing Form, First Name
Beschreibung

PersonCompletingForm,FirstName

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25190
UMLS 2011AA ObjectClass
C0027361
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
Amended Data Ind
Beschreibung

AmendedDataInd

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25474
UMLS 2011AA ObjectClass
C1511726
NCI Thesaurus Property
C25416
UMLS 2011AA Property
C1691222
Melanoma: Adverse Events
Beschreibung

Melanoma: Adverse Events

CTC Adverse Event Report Begin Date
Beschreibung

CTCAdverseEventReportBeginDate

Datentyp

date

CTC Adverse Event Report End Date
Beschreibung

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Datentyp

date

CTC Adverse Event Term
Beschreibung

CTCAdverseEventTerm

Datentyp

text

CTC Adverse Event Grade
Beschreibung

CTCAdverseEventGrade

Datentyp

text

CTC Adverse Event Term, Other
Beschreibung

CTCAdverseEventTerm,Other

Datentyp

text

Melanoma: Vaccine Injection Site Reacton
Beschreibung

Melanoma: Vaccine Injection Site Reacton

Assessment Date
Beschreibung

AssessmentDate

Datentyp

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Vitiligo Ind
Beschreibung

VitiligoInd

Datentyp

text

Vaccine Site
Beschreibung

VaccineSite

Datentyp

text

Erythema
Beschreibung

Erythema

Datentyp

float

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25209
UMLS 2011AA ValueDomain
C0242485
Induration
Beschreibung

Induration

Datentyp

float

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25209
UMLS 2011AA ValueDomain
C0242485
Vaccine Site, Other
Beschreibung

VaccineSite,Other

Datentyp

text

Allows Documentation Of Any Additional Cooments
Beschreibung

Allows Documentation Of Any Additional Cooments

Comments
Beschreibung

Comments

Datentyp

text

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  1. StudyEvent: Melanoma-Adverse Event Form
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Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
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Item Group
Crf Header
CoordinatingGroupProtocolNumber
Item
Coordinating Group Protocol Number
text
CoordinatingGroupCode
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Coordinating Group Code
text
C25162 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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Protocol Title
Item
Protocol Title
text
C25320 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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PatientStudyID,CoordinatingGroup
Item
Patient Study ID, Coordinating Group
text
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Item
Patient Study ID, Participating Group
text
ParticipatingGroupCode
Item
Participating Group Code
text
C25162 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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Item
Institution Name
text
AffiliateName
Item
Affiliate Name
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PatientName,Last
Item
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Item
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PatientName,Middle
Item
Patient Name, Middle
text
Item Group
Melanoma: Form Administration
PersonCompletingForm,LastName
Item
Person Completing Form, Last Name
text
PersonCompletingForm,FirstName
Item
Person Completing Form, First Name
text
C25190 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
Item
Amended Data Ind
text
C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
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Code List
Amended Data Ind
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Item Group
Melanoma: Adverse Events
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Item
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Item
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Item
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CL.2
Code List
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Item
CTC Adverse Event Grade
text
CL.3
Code List
CTC Adverse Event Grade
CL Item
Ctep.info.nih.gov/ctc3/ctc.htm (http://ctep.info.nih.gov/CTC3/ctc.htm)
CTCAdverseEventTerm,Other
Item
CTC Adverse Event Term, Other
text
Item Group
Melanoma: Vaccine Injection Site Reacton
AssessmentDate
Item
Assessment Date
date
Item
Vitiligo Ind
text
CL.4
Code List
Vitiligo Ind
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
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Unknown (unknown)
C17998 (NCI Thesaurus)
C0439673 (UMLS 2011AA)
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Yes (Yes)
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C1705108 (UMLS 2011AA)
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Vaccine Site
text
CL.5
Code List
Vaccine Site
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Left Lower Extremity (left lower extremity)
CL Item
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CL Item
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Other, Specify (other, specify)
Erythema
Item
Erythema
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C0242485 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Induration
Item
Induration
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C25209 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0242485 (UMLS 2011AA ValueDomain)
VaccineSite,Other
Item
Vaccine Site, Other
text
Item Group
Allows Documentation Of Any Additional Cooments
Comments
Item
Comments
text
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