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6188

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E4599 On-Study Form Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A1346A5B-91C6-6A0E-E034-080020C9C0E0

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A1346A5B-91C6-6A0E-E034-080020C9C0E0

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  1. 16.12.14 16.12.14 - Martin Dugas
  2. 20.09.21 20.09.21 -
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16. Dezember 2014

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    Lung Cancer null On-Study - E4599 On-Study Form - 2036140v3.0

    Englisch

    No Instruction available.

    1 Formulare  
    1. StudyEvent: E4599 On-Study Form
      1. No Instruction available.
    On-study form
    Beschreibung

    On-study form

    Date of data transfer
    Beschreibung

    Dateofdatatransfer

    Datentyp

    text

    Transfer Method
    Beschreibung

    TransferMethod

    Datentyp

    text

    Specify other transfer method
    Beschreibung

    Specifyothertransfermethod

    Datentyp

    text

    Patient Name
    Beschreibung

    PatientName

    Datentyp

    text

    Particip. Group Protocol Number
    Beschreibung

    Particip.GroupProtocolNumber

    Datentyp

    double

    Patient Study ID, Participating Group
    Beschreibung

    PatientStudyID,ParticipatingGroup

    Datentyp

    text

    Institution Name
    Beschreibung

    InstitutionName

    Datentyp

    text

    Affiliate Name
    Beschreibung

    AffiliateName

    Datentyp

    text

    Patient Height
    Beschreibung

    Patient Height

    Datentyp

    integer

    Maßeinheiten
    • cm
    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C16960
    NCI Thesaurus Property
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    Body Surface Area
    Beschreibung

    Body Surface Area

    Datentyp

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    Maßeinheiten
    • m2
    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C16960
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    Patient Weight
    Beschreibung

    Patient Weight

    Datentyp

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    Maßeinheiten
    • kg
    Alias
    UMLS CUI-1
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    Performance Status
    Beschreibung

    PerformanceStatus

    Datentyp

    text

    Urine dipstick result
    Beschreibung

    Urinedipstickresult

    Datentyp

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    Date of urine dipstick
    Beschreibung

    Dateofurinedipstick

    Datentyp

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    Date of 24 hour urine for protein
    Beschreibung

    Dateof24hoururineforprotein

    Datentyp

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    Weight Loss Prior Six Months
    Beschreibung

    Weight Loss past 6 months

    Datentyp

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    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
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    Protein in urine (mg/24hr)
    Beschreibung

    Proteininurine(mg/24hr)

    Datentyp

    text

    Stage Grouping
    Beschreibung

    StageGrouping

    Datentyp

    text

    Histologic Type
    Beschreibung

    HistologicType

    Datentyp

    text

    Histologic Type, Other Name
    Beschreibung

    HistologicType,OtherName

    Datentyp

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    Disease Assessment, Measurable Ind
    Beschreibung

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    Disease Assessment, Non-measurable Ind
    Beschreibung

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    Metastatic Site
    Beschreibung

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    Metastatic Site Indicator
    Beschreibung

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    Pleural Effusion Ind
    Beschreibung

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    Pleural Effusion, Malignant Ind
    Beschreibung

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    Lab Unit Type
    Beschreibung

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    Assessment Type, Target
    Beschreibung

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    Lab, Chemistry, Albumin
    Beschreibung

    Lab,Chemistry,Albumin

    Datentyp

    double

    Date Albumin Obtained
    Beschreibung

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    Datentyp

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    LDH LLN
    Beschreibung

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    Lab, Chemistry, Lactate Dehydrogenase
    Beschreibung

    Lab,Chemistry,LactateDehydrogenase

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    Beschreibung

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    Datentyp

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    Prior Surgery Ind
    Beschreibung

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    Prior Chemotherapy Ind
    Beschreibung

    PriorChemotherapyInd

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    Prior RT Ind
    Beschreibung

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    Datentyp

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    Prior other systemic therapy
    Beschreibung

    Prior Other Systemic Therapy

    Datentyp

    boolean

    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C17649
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C15698
    NCI Thesaurus ObjectClass
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    Prior RT End Date
    Beschreibung

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    Datentyp

    date

    Other systemic therapy, specify
    Beschreibung

    Othersystemictherapy,specify

    Datentyp

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    Date of last dose
    Beschreibung

    Last Dose Date

    Datentyp

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    Alias
    NCI Thesaurus ValueDomain
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    NCI Thesaurus ObjectClass
    C25488
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    C25275
    Comments
    Beschreibung

    Comments

    Datentyp

    text

    Comments2
    Beschreibung

    Comments2

    Datentyp

    text

    Patient Race/Ethnicity
    Beschreibung

    Patient Race

    Datentyp

    text

    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
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    Payment Method
    Beschreibung

    PaymentMethod

    Datentyp

    text

    Amended Data Ind
    Beschreibung

    AmendedDataInd

    Datentyp

    text

    Alias
    NCI Thesaurus ObjectClass
    C25474
    UMLS 2011AA ObjectClass
    C1511726
    NCI Thesaurus Property
    C25416
    UMLS 2011AA Property
    C1691222
    Step Number
    Beschreibung

    StepNumber

    Datentyp

    text

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    No Instruction available.

    1 Formulare
    1. StudyEvent: E4599 On-Study Form
      1. No Instruction available.
    Name
    Typ
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Datentyp
    Alias
    Item Group
    On-study form
    Dateofdatatransfer
    Item
    Date of data transfer
    text
    TransferMethod
    Item
    Transfer Method
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    Specifyothertransfermethod
    Item
    Specify other transfer method
    text
    PatientName
    Item
    Patient Name
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    Particip.GroupProtocolNumber
    Item
    Particip. Group Protocol Number
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    PatientStudyID,ParticipatingGroup
    Item
    Patient Study ID, Participating Group
    text
    InstitutionName
    Item
    Institution Name
    text
    AffiliateName
    Item
    Affiliate Name
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    Patient Height
    Item
    Patient Height
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    C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C25347 (NCI Thesaurus Property)
    C0489786 (UMLS CUI-1)
    Body Surface Area
    Item
    Body Surface Area
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    C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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    Patient Weight
    Item
    Patient Weight
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    C1305866 (UMLS CUI-1)
    PerformanceStatus
    Item
    Performance Status
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    Urinedipstickresult
    Item
    Urine dipstick result
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    Dateofurinedipstick
    Item
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    Dateof24hoururineforprotein
    Item
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    Weight Loss past 6 months
    Item
    Weight Loss Prior Six Months
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    C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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    Proteininurine(mg/24hr)
    Item
    Protein in urine (mg/24hr)
    text
    StageGrouping
    Item
    Stage Grouping
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    HistologicType
    Item
    Histologic Type
    text
    HistologicType,OtherName
    Item
    Histologic Type, Other Name
    text
    DiseaseAssessment,MeasurableInd
    Item
    Disease Assessment, Measurable Ind
    text
    DiseaseAssessment,Non-measurableInd
    Item
    Disease Assessment, Non-measurable Ind
    text
    MetastaticSite
    Item
    Metastatic Site
    text
    MetastaticSiteIndicator
    Item
    Metastatic Site Indicator
    text
    PleuralEffusionInd
    Item
    Pleural Effusion Ind
    text
    PleuralEffusion,MalignantInd
    Item
    Pleural Effusion, Malignant Ind
    text
    LabUnitType
    Item
    Lab Unit Type
    text
    AssessmentType
    Item
    Assessment Type, Target
    text
    Lab,Chemistry,Albumin
    Item
    Lab, Chemistry, Albumin
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    DateAlbuminObtained
    Item
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    text
    LDHLLN
    Item
    LDH LLN
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    Lab,Chemistry,LactateDehydrogenase
    Item
    Lab, Chemistry, Lactate Dehydrogenase
    double
    DateLDHObtained
    Item
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    text
    PriorSurgeryInd
    Item
    Prior Surgery Ind
    text
    PriorChemotherapyInd
    Item
    Prior Chemotherapy Ind
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    PriorRTInd
    Item
    Prior RT Ind
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    Prior Other Systemic Therapy
    Item
    Prior other systemic therapy
    boolean
    C17649 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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    C38147 (NCI Thesaurus ValueDomain)
    PriorRTEndDate
    Item
    Prior RT End Date
    date
    Othersystemictherapy,specify
    Item
    Other systemic therapy, specify
    text
    Last Dose Date
    Item
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    C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
    C25488 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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    Comments
    Item
    Comments
    text
    Comments2
    Item
    Comments2
    text
    Patient Race
    Item
    Patient Race/Ethnicity
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    C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C17049 (NCI Thesaurus Property)
    C0034510 (UMLS CUI-1)
    PaymentMethod
    Item
    Payment Method
    text
    AmendedDataInd
    Item
    Amended Data Ind
    text
    C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
    C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
    C25416 (NCI Thesaurus Property)
    C1691222 (UMLS 2011AA Property)
    StepNumber
    Item
    Step Number
    text
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