ID

33832

Descrição

Study ID: 107032 Clinical Study ID: GLP107032 Study Title: An open-label study to evaluate the pharmacokinetics of an oral contraceptive containing Norethindrone and Ethinyl Estradiol when co-administered with GSK716155 in healthy adult female subjects Patient Level Data: Study Listed on ClinicalStudyDataRequest.com Clinicaltrials.gov Identifier: NCT01077505 Sponsor: GlaxoSmithKline Collaborators: N/A Phase: Phase 1 Study Recruitment Status: Completed Generic Name: albiglutide Trade Name: Tanzeum,Eperzan Study Indication: Diabetes Mellitus, Type 2

Palavras-chave

  1. 02/01/2019 02/01/2019 -
Titular dos direitos

GSK group of companies

Transferido a

2 de janeiro de 2019

DOI

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Creative Commons BY-NC 3.0

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Pharmacokinetics of an oral contraceptive co-administered with Albiglutide in women - 107032

Various Adverse Events: Hypoglycemia, Injection Site Reaction, Pancreatitis, Thyroid Nodes

Administrative data
Descrição

Administrative data

Site
Descrição

Site

Tipo de dados

text

Subject
Descrição

Subject

Tipo de dados

text

Visit Name
Descrição

Visit Name

Tipo de dados

text

Status
Descrição

Status

Tipo de dados

text

Document Number
Descrição

Document Number

Tipo de dados

text

(Serious) Hypoglycaemic Events
Descrição

(Serious) Hypoglycaemic Events

Has the subject experiences any protocol defined hypoglycaemic events?
Descrição

any protocol defined hypoglycaemic events?

Tipo de dados

boolean

If Yes, please add Hypoglycaemic Event details on the following form.
Descrição

If Yes, please add Hypoglycaemic Event details on the following form.

Tipo de dados

text

Serious Adverse Events
Descrição

Serious Adverse Events

AE/SAE Reference Number
Descrição

AE/SAE Reference Number

Tipo de dados

integer

Start date of Event
Descrição

Start date of Event

Tipo de dados

date

Start Time of Event
Descrição

Start Time of Event

Tipo de dados

time

End date of Event
Descrição

End date of Event

Tipo de dados

date

End time of Event
Descrição

End time of Event

Tipo de dados

time

Blood Glucose Test Result at Time of Event
Descrição

Blood Glucose Test Result at Time of Event

Tipo de dados

text

Unit
Descrição

Unit

Tipo de dados

text

Frequency
Descrição

Frequency

Tipo de dados

text

Severity of hypoglycaemic event
Descrição

per ADA group guidelines

Tipo de dados

text

If Severe, check all that apply:
Descrição

at least one must be checked to fit the ADA criterion of severe

Tipo de dados

text

Record the number of hospitalization days
Descrição

number of hospitalization days

Tipo de dados

integer

Enter the most severe intervention methods
Descrição

Intervention

Tipo de dados

text

Action Taken with Background or Anti-Hyperglycaemic Medications section
Descrição

if Yes, please update Anti-Hyperglycaemic Medications page

Tipo de dados

text

Injection Site Reaction
Descrição

Injection Site Reaction

AE/SAE Number
Descrição

AE/SAE Number

Tipo de dados

integer

Date of Injection
Descrição

Date of Injection

Tipo de dados

date

Date of Reaction
Descrição

Date of Reaction

Tipo de dados

date

Size of skin reaction - length
Descrição

maximum

Tipo de dados

integer

Unidades de medida
  • mm
mm
Size of skin reaction - width
Descrição

maximum

Tipo de dados

integer

Unidades de medida
  • mm
mm
Location of Injection
Descrição

Location of Injection

Tipo de dados

text

If Other, specify
Descrição

If Other, specify

Tipo de dados

text

Was the local reaction within 24 hrs of dose?
Descrição

timeframe of local reaction

Tipo de dados

boolean

Redness / Erythema
Descrição

Redness / Erythema

Tipo de dados

text

Itching / Pruritis
Descrição

Itching / Pruritis

Tipo de dados

text

Raised
Descrição

Raised

Tipo de dados

text

Warmth
Descrição

Warmth

Tipo de dados

text

Other symptoms
Descrição

Other symptoms

Tipo de dados

text

Specify Other symptoms
Descrição

Specify Other symptoms

Tipo de dados

text

Was treatment given for this local reaction?
Descrição

Was treatment given for this local reaction?

Tipo de dados

boolean

Was the serum sample obtained?
Descrição

Subjects with a severe injection site reaction or a severe systemic allergic reaction must have three 1-mL serum samples obtained for immunogenicity testing.

Tipo de dados

boolean

If Yes, please provide date
Descrição

If Yes, please provide date

Tipo de dados

date

Pancreatitis
Descrição

Pancreatitis

AE/SAE Number
Descrição

AE/SAE Number

Tipo de dados

integer

Date of Onset
Descrição

Date of Onset

Tipo de dados

date

Was alcohol consumed on a regular basis?
Descrição

Alcohol

Tipo de dados

text

Average number of units consumed daily
Descrição

Average number of units consumed daily

Tipo de dados

integer

Is there a family history of Pancreatitis?
Descrição

Family History of Pancreatitis

Tipo de dados

boolean

Grandmother (maternal)
Descrição

Grandmother (maternal)

Tipo de dados

text

Grandfather (maternal)
Descrição

Grandfather (maternal)

Tipo de dados

text

Grandmother (paternal)
Descrição

Grandmother (paternal)

Tipo de dados

text

Grandfather (paternal)
Descrição

Grandfather (paternal)

Tipo de dados

text

Mother
Descrição

Mother

Tipo de dados

text

Father
Descrição

Father

Tipo de dados

text

Sibling 1
Descrição

Sibling 1

Tipo de dados

text

specify
Descrição

specify

Tipo de dados

text

Sibling 2
Descrição

Sibling 2

Tipo de dados

text

specify
Descrição

specify

Tipo de dados

text

Other
Descrição

Other

Tipo de dados

text

specify
Descrição

specify

Tipo de dados

text

Recent Trauma / Vascular Invasive Procedures or Surgery
Descrição

Recent Trauma / Vascular Invasive Procedures or Surgery

Tipo de dados

text

Date of Procedure
Descrição

Date of Procedure

Tipo de dados

date

Recent Trauma / Vascular Invasive Procedures or Surgery
Descrição

Recent Trauma / Vascular Invasive Procedures or Surgery

Tipo de dados

text

Date of Procedure
Descrição

Date of Procedure

Tipo de dados

date

Recent Trauma / Vascular Invasive Procedures or Surgery
Descrição

Recent Trauma / Vascular Invasive Procedures or Surgery

Tipo de dados

text

Date of Procedure
Descrição

Date of Procedure

Tipo de dados

date

Symptoms of Gastrointestinal Illness Associated with Pancreatitis
Descrição

Symptoms of Gastrointestinal Illness Associated with Pancreatitis

Check below all that apply
Descrição

Check below all that apply

Tipo de dados

text

Pain in the Epigastrium
Descrição

Pain in the Epigastrium

Date of Onset
Descrição

Date of Onset

Tipo de dados

date

Ongoing?
Descrição

Ongoing?

Tipo de dados

boolean

Date of Resolution
Descrição

Date of Resolution

Tipo de dados

date

Pain in the Periumbical Region
Descrição

Pain in the Periumbical Region

Date of Onset
Descrição

Date of Onset

Tipo de dados

date

Ongoing?
Descrição

Ongoing?

Tipo de dados

boolean

Date of Resolution
Descrição

Date of Resolution

Tipo de dados

date

Pain in the Right Upper Quadrant
Descrição

Pain in the Right Upper Quadrant

Date of Onset
Descrição

Date of Onset

Tipo de dados

date

Ongoing?
Descrição

Ongoing?

Tipo de dados

boolean

Date of Resolution
Descrição

Date of Resolution

Tipo de dados

date

Pain in the Left Upper Quadrant
Descrição

Pain in the Left Upper Quadrant

Date of Onset
Descrição

Date of Onset

Tipo de dados

date

Ongoing?
Descrição

Ongoing?

Tipo de dados

boolean

Date of Resolution
Descrição

Date of Resolution

Tipo de dados

date

Pain in the Left Lower Quadrant
Descrição

Pain in the Left Lower Quadrant

Date of Onset
Descrição

Date of Onset

Tipo de dados

date

Ongoing?
Descrição

Ongoing?

Tipo de dados

boolean

Date of Resolution
Descrição

Date of Resolution

Tipo de dados

date

Pain in the Right Lower Quadrant
Descrição

Pain in the Right Lower Quadrant

Date of Onset
Descrição

Date of Onset

Tipo de dados

date

Ongoing?
Descrição

Ongoing?

Tipo de dados

boolean

Date of Resolution
Descrição

Date of Resolution

Tipo de dados

date

Pain in the Right Flank
Descrição

Pain in the Right Flank

Date of Onset
Descrição

Date of Onset

Tipo de dados

date

Ongoing?
Descrição

Ongoing?

Tipo de dados

boolean

Date of Resolution
Descrição

Date of Resolution

Tipo de dados

date

Pain in the Left Flank
Descrição

Pain in the Left Flank

Date of Onset
Descrição

Date of Onset

Tipo de dados

date

Ongoing?
Descrição

Ongoing?

Tipo de dados

boolean

Date of Resolution
Descrição

Date of Resolution

Tipo de dados

date

Pain in the Back
Descrição

Pain in the Back

Date of Onset
Descrição

Date of Onset

Tipo de dados

date

Ongoing?
Descrição

Ongoing?

Tipo de dados

boolean

Date of Resolution
Descrição

Date of Resolution

Tipo de dados

date

Other Symptoms
Descrição

Other Symptoms

Specify symptom
Descrição

Specify symptom

Tipo de dados

text

Date of Onset
Descrição

Date of Onset

Tipo de dados

date

Ongoing?
Descrição

Ongoing?

Tipo de dados

boolean

Date of Resolution
Descrição

Date of Resolution

Tipo de dados

date

Nausea
Descrição

Nausea

Date of Onset
Descrição

Date of Onset

Tipo de dados

date

Ongoing?
Descrição

Ongoing?

Tipo de dados

boolean

Date of Resolution
Descrição

Date of Resolution

Tipo de dados

date

Vomiting
Descrição

Vomiting

Date of Onset
Descrição

Date of Onset

Tipo de dados

date

Ongoing?
Descrição

Ongoing?

Tipo de dados

boolean

Date of Resolution
Descrição

Date of Resolution

Tipo de dados

date

Fever
Descrição

Fever

Temperature
Descrição

Temperature

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • °C
°C
Date of Onset
Descrição

Date of Onset

Tipo de dados

date

Ongoing?
Descrição

Ongoing?

Tipo de dados

boolean

Date of Resolution
Descrição

Date of Resolution

Tipo de dados

date

Biochemistry
Descrição

Biochemistry

Record lab results in corresponding categories below
Descrição

Record lab results in corresponding categories below

Tipo de dados

text

Alkaline phosphatase
Descrição

Alkaline phosphatase

Was lab test performed?
Descrição

Was lab test performed?

Tipo de dados

boolean

Lab Test Result
Descrição

Lab Test Result

Tipo de dados

text

Lab Unit
Descrição

Lab Unit

Tipo de dados

text

Other lab unit, specify
Descrição

Other lab unit, specify

Tipo de dados

text

Lab LLN
Descrição

Lab LLN

Tipo de dados

text

Lab ULN
Descrição

Lab ULN

Tipo de dados

text

Total bilirubin
Descrição

Total bilirubin

Was lab test performed?
Descrição

Was lab test performed?

Tipo de dados

boolean

Lab Test Result
Descrição

Lab Test Result

Tipo de dados

text

Lab Unit
Descrição

Lab Unit

Tipo de dados

text

Other lab unit, specify
Descrição

Other lab unit, specify

Tipo de dados

text

Lab LLN
Descrição

Lab LLN

Tipo de dados

text

Lab ULN
Descrição

Lab ULN

Tipo de dados

text

Direct bilirubin
Descrição

Direct bilirubin

Was lab test performed?
Descrição

Was lab test performed?

Tipo de dados

boolean

Lab Test Result
Descrição

Lab Test Result

Tipo de dados

text

Lab Unit
Descrição

Lab Unit

Tipo de dados

text

Other lab unit, specify
Descrição

Other lab unit, specify

Tipo de dados

text

Lab LLN
Descrição

Lab LLN

Tipo de dados

text

Lab ULN
Descrição

Lab ULN

Tipo de dados

text

Creatinine
Descrição

Creatinine

Was lab test performed?
Descrição

Was lab test performed?

Tipo de dados

boolean

Lab Test Result
Descrição

Lab Test Result

Tipo de dados

text

Lab Unit
Descrição

Lab Unit

Tipo de dados

text

Other lab unit, specify
Descrição

Other lab unit, specify

Tipo de dados

text

Lab LLN
Descrição

Lab LLN

Tipo de dados

text

Lab ULN
Descrição

Lab ULN

Tipo de dados

text

Other lab test
Descrição

Other lab test

Specify test
Descrição

Specify test

Tipo de dados

text

Lab Test Result
Descrição

Lab Test Result

Tipo de dados

text

Lab Unit
Descrição

Lab Unit

Tipo de dados

text

Other lab unit, specify
Descrição

Other lab unit, specify

Tipo de dados

text

Lab LLN
Descrição

Lab LLN

Tipo de dados

text

Lab ULN
Descrição

Lab ULN

Tipo de dados

text

Were additional Lab-Results Biochemistry evaluations performed?
Descrição

Were additional Lab-Results Biochemistry evaluations performed?

Tipo de dados

boolean

Diagnostic Studies - Pancreatitis
Descrição

Diagnostic Studies - Pancreatitis

Was Abdominal Ultrasound performed?
Descrição

Was Abdominal Ultrasound performed?

Tipo de dados

boolean

Date of abdominal ultrasound
Descrição

Date of abdominal ultrasound

Tipo de dados

date

If Yes, record the result
Descrição

If Yes, record the result

Tipo de dados

text

Are there any evidence of cholelithiasis?
Descrição

Are there any evidence of cholelithiasis?

Tipo de dados

text

Was an additional Abdominal Ultrasound performed?
Descrição

Was an additional Abdominal Ultrasound performed?

Tipo de dados

boolean

Abdominal CT Scan
Descrição

Abdominal CT Scan

Was an abdominal CT Scan performed?
Descrição

Was an abdominal CT Scan performed?

Tipo de dados

boolean

If Yes, Date of Abdominal CT
Descrição

If Yes, Date of Abdominal CT

Tipo de dados

date

Record overall results
Descrição

Record overall results

Tipo de dados

text

If Abnormal, what are the diagnostic findings?
Descrição

If Abnormal, what are the diagnostic findings?

Tipo de dados

text

Specify other
Descrição

Specify other

Tipo de dados

text

Was an additional Abdominal CT Scan performed?
Descrição

Was an additional Abdominal CT Scan performed?

Tipo de dados

boolean

MRI
Descrição

MRI

Was MRI performed?
Descrição

Was MRI performed?

Tipo de dados

boolean

Date of MRI
Descrição

Date of MRI

Tipo de dados

date

Results of MRI
Descrição

Results of MRI

Tipo de dados

text

If Abnormal, what was the diagnostic finding?
Descrição

check all that apply

Tipo de dados

integer

Was additional MRI performed?
Descrição

Was additional MRI performed?

Tipo de dados

boolean

New Thyroid Nodules
Descrição

New Thyroid Nodules

Date of evaluation at which new nodule appeared
Descrição

Date of evaluation at which new nodule appeared

Tipo de dados

date

AE/SAE Reference Number
Descrição

AE/SAE Reference Number

Tipo de dados

integer

Type
Descrição

Type

Tipo de dados

text

Location
Descrição

Location

Tipo de dados

text

Bidimensional Measurement
Descrição

Bidimensional Measurement

length
Descrição

length

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • cm
cm
width
Descrição

width

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • cm
cm
Thyroid Nodules AE Details
Descrição

Thyroid Nodules AE Details

Was an action taken?
Descrição

Was an action taken?

Tipo de dados

boolean

If Yes, please check all that apply
Descrição

If Yes, please check all that apply

Tipo de dados

text

If Diagnostic Method was Fine Needle aspirate, please provide pathology results
Descrição

check only one

Tipo de dados

text

If Malignant, thyroid cancer, check all that apply
Descrição

If Malignant, thyroid cancer, check all that apply

Tipo de dados

text

Was an action taken due to fine needle aspirate pathology result?
Descrição

Was an action taken due to fine needle aspirate pathology result?

Tipo de dados

boolean

If Yes, please provide details:
Descrição

If Yes, please provide details:

Tipo de dados

text

Thyroid function tests
Descrição

Thyroid function tests

Record the details below
Descrição

Record the details below

Tipo de dados

boolean

Free T4
Descrição

Free T4

Result
Descrição

Result

Tipo de dados

text

Unit
Descrição

Unit

Tipo de dados

text

LLN
Descrição

LLN

Tipo de dados

text

ULN
Descrição

ULN

Tipo de dados

text

T4
Descrição

T4

Result
Descrição

Result

Tipo de dados

text

Unit
Descrição

Unit

Tipo de dados

text

LLN
Descrição

LLN

Tipo de dados

text

ULN
Descrição

ULN

Tipo de dados

text

TSH
Descrição

TSH

Result
Descrição

Result

Tipo de dados

text

Unit
Descrição

Unit

Tipo de dados

text

LLN
Descrição

LLN

Tipo de dados

text

ULN
Descrição

ULN

Tipo de dados

text

Free T3
Descrição

Free T3

Result
Descrição

Result

Tipo de dados

text

Unit
Descrição

Unit

Tipo de dados

text

LLN
Descrição

LLN

Tipo de dados

text

ULN
Descrição

ULN

Tipo de dados

text

T3 Uptake
Descrição

T3 Uptake

Result
Descrição

Result

Tipo de dados

text

Unit
Descrição

Unit

Tipo de dados

text

LLN
Descrição

LLN

Tipo de dados

text

ULN
Descrição

ULN

Tipo de dados

text

Similar models

Various Adverse Events: Hypoglycemia, Injection Site Reaction, Pancreatitis, Thyroid Nodes

Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Administrative data
Site
Item
Site
text
Subject
Item
Subject
text
Item
Visit Name
text
Code List
Visit Name
CL Item
Hypoglycemia (1)
Status
Item
Status
text
Document Number
Item
Document Number
text
Item Group
(Serious) Hypoglycaemic Events
any protocol defined hypoglycaemic events?
Item
Has the subject experiences any protocol defined hypoglycaemic events?
boolean
If Yes, please add Hypoglycaemic Event details on the following form.
Item
If Yes, please add Hypoglycaemic Event details on the following form.
text
Item Group
Serious Adverse Events
AE/SAE Reference Number
Item
AE/SAE Reference Number
integer
Start date of Event
Item
Start date of Event
date
Start Time of Event
Item
Start Time of Event
time
End date of Event
Item
End date of Event
date
End time of Event
Item
End time of Event
time
Blood Glucose Test Result at Time of Event
Item
Blood Glucose Test Result at Time of Event
text
Item
Unit
text
Code List
Unit
CL Item
mg/dL (1)
CL Item
mmol/L (2)
Item
Frequency
text
Code List
Frequency
CL Item
Single episode (1)
CL Item
Intermittent (2)
Item
Severity of hypoglycaemic event
text
Code List
Severity of hypoglycaemic event
CL Item
Severe (1)
CL Item
Documented Symptomatic (2)
CL Item
Asymptomatic (3)
CL Item
Probable Symptomatic (4)
CL Item
Relative (5)
CL Item
Not Applicable (6)
Item
If Severe, check all that apply:
text
Code List
If Severe, check all that apply:
CL Item
Assistance provided to the subject by a non-healthcare professionals (e.g., relative or non-relative) at the location of the hypoglycemic event (1)
CL Item
Assistance provided to the subject by a healthcare professional (i.re., a nurse, physician, or emergency medical service was contacted and responded) at the location of the hypoglycemic event (2)
CL Item
Event required an unscheduled visit to the investigator (but did not require hospitalization) (3)
CL Item
Event required a visit to another healthcare professional (but did not require hospitalization) (4)
CL Item
The event required a visit to the emergency room (5)
CL Item
The subject required hospitalization (record the number of hospitalization days further) (6)
number of hospitalization days
Item
Record the number of hospitalization days
integer
Item
Enter the most severe intervention methods
text
Code List
Enter the most severe intervention methods
CL Item
None (1)
CL Item
Minor; Administered sugary drinks or sweets (2)
CL Item
Immediate; glucose drinks or supplements (3)
CL Item
Extensive; glucose injection/infusion/glucagon (4)
Item
Action Taken with Background or Anti-Hyperglycaemic Medications section
text
Code List
Action Taken with Background or Anti-Hyperglycaemic Medications section
CL Item
Yes (1)
CL Item
No (2)
CL Item
Not Applicable (3)
Item Group
Injection Site Reaction
AE/SAE Number
Item
AE/SAE Number
integer
Date of Injection
Item
Date of Injection
date
Date of Reaction
Item
Date of Reaction
date
Size of skin reaction - length
Item
Size of skin reaction - length
integer
Size of skin reaction - width
Item
Size of skin reaction - width
integer
Item
Location of Injection
text
Code List
Location of Injection
CL Item
Left abdomen (1)
CL Item
Right abdomen (2)
CL Item
Other (3)
If Other, specify
Item
If Other, specify
text
timeframe of local reaction
Item
Was the local reaction within 24 hrs of dose?
boolean
Item
Redness / Erythema
text
Code List
Redness / Erythema
CL Item
Mild (1)
CL Item
Moderate (2)
CL Item
Severe (3)
Item
Itching / Pruritis
text
Code List
Itching / Pruritis
CL Item
Mild (1)
CL Item
Moderate (2)
CL Item
Severe (3)
Item
Raised
text
Code List
Raised
CL Item
Mild (1)
CL Item
Moderate (2)
CL Item
Severe (3)
Item
Warmth
text
Code List
Warmth
CL Item
Mild (1)
CL Item
Moderate (2)
CL Item
Severe (3)
Item
Other symptoms
text
Code List
Other symptoms
CL Item
Mild (1)
CL Item
Moderate (2)
CL Item
Severe (3)
Specify Other symptoms
Item
Specify Other symptoms
text
Was treatment given for this local reaction?
Item
Was treatment given for this local reaction?
boolean
serum sample obtained?
Item
Was the serum sample obtained?
boolean
If Yes, please provide date
Item
If Yes, please provide date
date
Item Group
Pancreatitis
AE/SAE Number
Item
AE/SAE Number
integer
Date of Onset
Item
Date of Onset
date
Item
Was alcohol consumed on a regular basis?
text
Code List
Was alcohol consumed on a regular basis?
CL Item
Unknown (1)
CL Item
Yes (record the average number of units) (2)
CL Item
No (3)
Average number of units consumed daily
Item
Average number of units consumed daily
integer
Family History of Pancreatitis
Item
Is there a family history of Pancreatitis?
boolean
Item
Grandmother (maternal)
text
Code List
Grandmother (maternal)
CL Item
Unknown (1)
CL Item
Yes (2)
CL Item
No (3)
Item
Grandfather (maternal)
text
Code List
Grandfather (maternal)
CL Item
Unknown (1)
CL Item
Yes (2)
CL Item
No (3)
Item
Grandmother (paternal)
text
Code List
Grandmother (paternal)
CL Item
Unknown (1)
CL Item
Yes (2)
CL Item
No (3)
Item
Grandfather (paternal)
text
Code List
Grandfather (paternal)
CL Item
Unknown (1)
CL Item
Yes (2)
CL Item
No (3)
Item
Mother
text
Code List
Mother
CL Item
Unknown (1)
CL Item
Yes (2)
CL Item
No (3)
Item
Father
text
Code List
Father
CL Item
Unknown (1)
CL Item
Yes (2)
CL Item
No (3)
Item
Sibling 1
text
Code List
Sibling 1
CL Item
Unknown (1)
CL Item
Yes (2)
CL Item
No (3)
specify
Item
specify
text
Item
Sibling 2
text
Code List
Sibling 2
CL Item
Unknown (1)
CL Item
Yes (2)
CL Item
No (3)
specify
Item
specify
text
Item
Other
text
Code List
Other
CL Item
Unknown (1)
CL Item
Yes (2)
CL Item
No (3)
specify
Item
specify
text
Recent Trauma / Vascular Invasive Procedures or Surgery
Item
Recent Trauma / Vascular Invasive Procedures or Surgery
text
Date of Procedure
Item
Date of Procedure
date
Recent Trauma / Vascular Invasive Procedures or Surgery
Item
Recent Trauma / Vascular Invasive Procedures or Surgery
text
Date of Procedure
Item
Date of Procedure
date
Recent Trauma / Vascular Invasive Procedures or Surgery
Item
Recent Trauma / Vascular Invasive Procedures or Surgery
text
Date of Procedure
Item
Date of Procedure
date
Item Group
Symptoms of Gastrointestinal Illness Associated with Pancreatitis
Check below all that apply
Item
text
Item Group
Pain in the Epigastrium
Date of Onset
Item
Date of Onset
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Date of Resolution
Item
Date of Resolution
date
Item Group
Pain in the Periumbical Region
Date of Onset
Item
Date of Onset
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Date of Resolution
Item
Date of Resolution
date
Item Group
Pain in the Right Upper Quadrant
Date of Onset
Item
Date of Onset
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Date of Resolution
Item
Date of Resolution
date
Item Group
Pain in the Left Upper Quadrant
Date of Onset
Item
Date of Onset
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Date of Resolution
Item
Date of Resolution
date
Item Group
Pain in the Left Lower Quadrant
Date of Onset
Item
Date of Onset
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Date of Resolution
Item
Date of Resolution
date
Item Group
Pain in the Right Lower Quadrant
Date of Onset
Item
Date of Onset
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Date of Resolution
Item
Date of Resolution
date
Item Group
Pain in the Right Flank
Date of Onset
Item
Date of Onset
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Date of Resolution
Item
Date of Resolution
date
Item Group
Pain in the Left Flank
Date of Onset
Item
Date of Onset
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Date of Resolution
Item
Date of Resolution
date
Item Group
Pain in the Back
Date of Onset
Item
Date of Onset
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Date of Resolution
Item
Date of Resolution
date
Item Group
Other Symptoms
Item
Specify symptom
text
Code List
Specify symptom
Date of Onset
Item
Date of Onset
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Date of Resolution
Item
Date of Resolution
date
Item Group
Nausea
Date of Onset
Item
Date of Onset
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Date of Resolution
Item
Date of Resolution
date
Item Group
Vomiting
Date of Onset
Item
Date of Onset
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Date of Resolution
Item
Date of Resolution
date
Item Group
Fever
Temperature
Item
Temperature
float
Date of Onset
Item
Date of Onset
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Date of Resolution
Item
Date of Resolution
date
Item Group
Biochemistry
Record lab results in corresponding categories below
Item
Record lab results in corresponding categories below
text
Item Group
Alkaline phosphatase
Was lab test performed?
Item
Was lab test performed?
boolean
Lab Test Result
Item
Lab Test Result
text
Lab Unit
Item
Lab Unit
text
Other lab unit, specify
Item
Other lab unit, specify
text
Lab LLN
Item
Lab LLN
text
Lab ULN
Item
Lab ULN
text
Item Group
Total bilirubin
Was lab test performed?
Item
Was lab test performed?
boolean
Lab Test Result
Item
Lab Test Result
text
Lab Unit
Item
Lab Unit
text
Other lab unit, specify
Item
Other lab unit, specify
text
Lab LLN
Item
Lab LLN
text
Lab ULN
Item
Lab ULN
text
Item Group
Direct bilirubin
Was lab test performed?
Item
Was lab test performed?
boolean
Lab Test Result
Item
Lab Test Result
text
Lab Unit
Item
Lab Unit
text
Other lab unit, specify
Item
Other lab unit, specify
text
Lab LLN
Item
Lab LLN
text
Lab ULN
Item
Lab ULN
text
Item Group
Creatinine
Was lab test performed?
Item
Was lab test performed?
boolean
Lab Test Result
Item
Lab Test Result
text
Lab Unit
Item
Lab Unit
text
Other lab unit, specify
Item
Other lab unit, specify
text
Lab LLN
Item
Lab LLN
text
Lab ULN
Item
Lab ULN
text
Item Group
Other lab test
Specify test
Item
Specify test
text
Lab Test Result
Item
Lab Test Result
text
Lab Unit
Item
Lab Unit
text
Other lab unit, specify
Item
Other lab unit, specify
text
Lab LLN
Item
Lab LLN
text
Lab ULN
Item
Lab ULN
text
Were additional Lab-Results Biochemistry evaluations performed?
Item
Were additional Lab-Results Biochemistry evaluations performed?
boolean
Item Group
Diagnostic Studies - Pancreatitis
Was Abdominal Ultrasound performed?
Item
Was Abdominal Ultrasound performed?
boolean
Date of abdominal ultrasound
Item
Date of abdominal ultrasound
date
Item
If Yes, record the result
text
Code List
If Yes, record the result
CL Item
Normal (1)
CL Item
Abnormal (2)
Item
Are there any evidence of cholelithiasis?
text
Code List
Are there any evidence of cholelithiasis?
CL Item
Unknown (1)
CL Item
Yes (2)
CL Item
No (3)
Was an additional Abdominal Ultrasound performed?
Item
Was an additional Abdominal Ultrasound performed?
boolean
Item Group
Abdominal CT Scan
Was an abdominal CT Scan performed?
Item
Was an abdominal CT Scan performed?
boolean
If Yes, Date of Abdominal CT
Item
If Yes, Date of Abdominal CT
date
Item
Record overall results
text
Code List
Record overall results
CL Item
Normal (1)
CL Item
Abnormal (2)
Item
If Abnormal, what are the diagnostic findings?
text
Code List
If Abnormal, what are the diagnostic findings?
CL Item
Unknown (1)
CL Item
Cholelithiasis (2)
CL Item
Pancreatic fluid collection (3)
CL Item
Pseudocysts (4)
CL Item
Edema of the small bowel mesentery (5)
CL Item
Pancreatic necrosis (6)
CL Item
Focal edema of the pancreas (7)
CL Item
Other (8)
Specify other
Item
Specify other
text
Was an additional Abdominal CT Scan performed?
Item
Was an additional Abdominal CT Scan performed?
boolean
Item Group
MRI
Was MRI performed?
Item
Was MRI performed?
boolean
Date of MRI
Item
Date of MRI
date
Item
Results of MRI
text
Code List
Results of MRI
CL Item
Normal (1)
CL Item
Abnormal (2)
Item
If Abnormal, what was the diagnostic finding?
integer
Code List
If Abnormal, what was the diagnostic finding?
CL Item
Unknown (1)
CL Item
Cholelithiasis (2)
CL Item
Pancreatic fluid collection (3)
CL Item
Pseudocysts (4)
CL Item
Edema of the small bowel mesentery (5)
CL Item
Pancreatic necrosis (6)
CL Item
Focal edema of the pancreas (7)
CL Item
Diffuse edema of the pancreas (8)
CL Item
Other (9)
Was additional MRI performed?
Item
Was additional MRI performed?
boolean
Item Group
New Thyroid Nodules
Date of evaluation at which new nodule appeared
Item
Date of evaluation at which new nodule appeared
date
AE/SAE Reference Number
Item
AE/SAE Reference Number
integer
Item
Type
text
Code List
Type
CL Item
Solitary nodule (1)
CL Item
Multinodular (2)
Item
Location
text
Code List
Location
CL Item
Right upper lobe (1)
CL Item
Left upper lobe (2)
CL Item
Right lower lobe (3)
CL Item
Left lower lobe (4)
CL Item
Isthmus (5)
Item Group
Bidimensional Measurement
length
Item
length
float
width
Item
width
float
Item Group
Thyroid Nodules AE Details
Was an action taken?
Item
Was an action taken?
boolean
Item
If Yes, please check all that apply
text
Code List
If Yes, please check all that apply
CL Item
Ultrasound (1)
CL Item
RIU (2)
CL Item
Technetium scan (3)
CL Item
Physical exam (4)
CL Item
Fine needle aspirate (5)
CL Item
Surgery (6)
CL Item
Thyroid function tests (7)
Item
If Diagnostic Method was Fine Needle aspirate, please provide pathology results
text
Code List
If Diagnostic Method was Fine Needle aspirate, please provide pathology results
CL Item
Non-diagnostic (1)
CL Item
Benign (2)
CL Item
Malignant, thyroid cancer (3)
Item
If Malignant, thyroid cancer, check all that apply
text
Code List
If Malignant, thyroid cancer, check all that apply
CL Item
Papillary (1)
CL Item
Follicular (2)
CL Item
Metastatic (3)
CL Item
Medullary (4)
CL Item
Aplastic (5)
Was an action taken due to fine needle aspirate pathology result?
Item
Was an action taken due to fine needle aspirate pathology result?
boolean
If Yes, please provide details:
Item
If Yes, please provide details:
text
Item Group
Thyroid function tests
Record the details below
Item
Record the details below
boolean
Item Group
Free T4
Result
Item
Result
text
Unit
Item
Unit
text
LLN
Item
LLN
text
ULN
Item
ULN
text
Item Group
T4
Result
Item
Result
text
Unit
Item
Unit
text
LLN
Item
LLN
text
ULN
Item
ULN
text
Item Group
TSH
Result
Item
Result
text
Unit
Item
Unit
text
LLN
Item
LLN
text
ULN
Item
ULN
text
Item Group
Free T3
Result
Item
Result
text
Unit
Item
Unit
text
LLN
Item
LLN
text
ULN
Item
ULN
text
Item Group
T3 Uptake
Result
Item
Result
text
Unit
Item
Unit
text
LLN
Item
LLN
text
ULN
Item
ULN
text

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