ID

33091

Beschreibung

Study ID: 104020 Clinical Study ID: 104020 Study Title: Blinded, randomised study to assess the immunogenicity and safety of GlaxoSmithKline (GSK) Biologicals’ live attenuated measles-mumps-rubella-varicella candidate vaccine when given to healthy children in their second year of life Patient Level Data: Study Listed on ClinicalStudyDataRequest.com Clinicaltrials.gov Identifier: NCT00126997 Sponsor: GlaxoSmithKline Collaborators: N/A Phase: Phase 4 Study Recruitment Status: Completed Generic Name: Combined Measles, Mumps, Rubella, Varicella Vaccine Trade Name: Priorix Tetra Study Indication: Measles; Mumps; Rubella; Varicella

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Versionen (1)
  1. 27.11.18 27.11.18 -
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GSK group of companies

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27. November 2018

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Immunogenicity of Combined Measles, Mumps, Rubella, Varicella Vaccine for healthy 2 y.o children - 104020

Englisch

Diary Card: Local Symptoms

1 Formulare  
Administrative data
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Local Symptoms (at injection site)
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Local Symptoms (at injection site)

please fill in below and assess the occurrence of any of the following signs or symptoms according to the criteria listed hereafter
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please fill in below and assess the occurrence of any of the following signs or symptoms according to the criteria listed hereafter

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Local Symptoms
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intensity; please measure the greatest diameter

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Ongoing after Day 3?
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If Yes, record the date of last day of symptoms
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Local Symptoms (Group Priorix)
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Local Symptoms (Group Priorix)

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Beschreibung

Ongoing after Day 3

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If Yes, date of last day of symptoms
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for investigator only (Priorix vaccine)
Beschreibung

for investigator only (Priorix vaccine)

Side
Beschreibung

Side

Datentyp

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Beschreibung

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Datentyp

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Local Symptoms (Group Varilrix)
Beschreibung

Local Symptoms (Group Varilrix)

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Beschreibung

Day

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Datentyp

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mm
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Beschreibung

Ongoing after day 3?

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If Yes, record the date of last day of symptoms
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for investigator only (Varilrix vaccine)
Beschreibung

for investigator only (Varilrix vaccine)

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Side

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Beschreibung

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Diary Card: Local Symptoms

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Administrative data
Item
Dose Number
text
Dose Number
Code List
Dose Number
CL Item
Dose 1 (1)
Subject Number
Item
Subject Number
integer
Item Group
Local Symptoms (at injection site)
please fill in below and assess the occurrence of any of the following signs or symptoms according to the criteria listed hereafter
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please fill in below and assess the occurrence of any of the following signs or symptoms according to the criteria listed hereafter
text
Item Group
Local Symptoms
Item
Day
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Day
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Ongoing after Day 3?
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Ongoing after Day 3?
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If Yes, record the date of last day of symptoms
Item
If Yes, record the date of last day of symptoms
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Item Group
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Item
Redness
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Item
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Item
If Yes, date of last day of symptoms
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text
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CL Item
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text
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Item
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integer
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Item
Redness
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Item
Swelling
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Item
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integer
Pain
Code List
Pain
CL Item
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Minor reaction to touch (2)
CL Item
Cries/protests on touch (3)
CL Item
Cries when limb is moved/spontaneously painful (4)
Ongoing after day 3?
Item
Ongoing after day 3?
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If Yes, record the date of last day of symptoms
Item
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Item Group
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