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32903

Descrizione

Study ID: 107085 Clinical Study ID: GLP107085 Study Title: A Randomized, Double-blind, Parallel, Nested Crossover Study to Investigate the Effect of Albiglutide on Cardiac Repolarization (corrected QT Interval) Compared With Placebo in Healthy Male and Female Subjects: A Thorough ECG Study Employing Placebo, Albiglutide, and a Positive Control (Moxifloxacin) Patient Level Data: Study Listed on ClinicalStudyDataRequest.com Clinicaltrials.gov Identifier: NCT01406262 Sponsor: GlaxoSmithKline Collaborators: N/A Phase: Phase 1 Study Recruitment Status: Completed Generic Name: albiglutide Trade Name: Tanzeum,Eperzan Study Indication: Diabetes Mellitus, Type 2

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  1. 19/11/18 19/11/18 -
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19 novembre 2018

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The Effect of Albiglutide on Cardiac Repolarisation Compared with Placebo 107085

Inglese

Pancreatitis Patient Data

1 moduli  
Administrative data
Descrizione

Administrative data

Study Name
Descrizione

Study Name

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Descrizione

Site

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Subject
Descrizione

Subject

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Pancreatitis
Descrizione

Pancreatitis

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Descrizione

Please fax/email a copy of the subject's discharge summary or medical record associated with this event to corresponding Investigator

Tipo di dati

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Descrizione

Date of Onset

Tipo di dati

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Alcohol
Descrizione

Alcohol

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Descrizione

Was alcohol consumed on a regular basis?

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Descrizione

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Family History of Pancreatitis
Descrizione

Family History of Pancreatitis

Is there a Family History of Pancreatitis?
Descrizione

Is there a Family History of Pancreatitis?

Tipo di dati

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If Yes, check below all that apply
Descrizione

If Yes, check below all that apply

Tipo di dati

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Descrizione

Grandmother (maternal)

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Descrizione

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Descrizione

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Descrizione

Grandfather (paternal)

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Descrizione

Mother

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Sibling, specify

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Descrizione

Recent Trauma/Vascular Invasive Procedures or Surgery

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Descrizione

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Tipo di dati

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Record relevant details
Descrizione

Record relevant details

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Concomitant Medications
Descrizione

Concomitant Medications

Please confirm and record all medications, inckuding over the counter and dietary supplements, and other exposures on the Concomitant Medications section of the CRF.
Descrizione

Please confirm and record all medications, inckuding over the counter and dietary supplements, and other exposures on the Concomitant Medications section of the CRF.

Tipo di dati

text

Symptoms of Gatrointestinal Illness Associated with Pancreatitis
Descrizione

Symptoms of Gatrointestinal Illness Associated with Pancreatitis

Pain in the:
Descrizione

Check all that apply

Tipo di dati

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Descrizione

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Descrizione

Date of Onset

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Descrizione

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Descrizione

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Other Symptoms Associated with Pancreatitis
Descrizione

Other Symptoms Associated with Pancreatitis

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Descrizione

Symptom:

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Descrizione

If Fever, record body temperature

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Unità di misura
  • °C
°C
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Descrizione

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Descrizione

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Pancreatitis Patient Data

1 moduli
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Administrative data
Study Name
Item
Study Name
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Visit Date
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Pancreatitis
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AE/SAE Number
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Date of Onset
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Was alcohol consumed on a regular basis?
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Item Group
Family History of Pancreatitis
Is there a Family History of Pancreatitis?
Item
Is there a Family History of Pancreatitis?
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Item
If Yes, check below all that apply
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Grandfather (paternal)
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Mother
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Mother
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Father
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Item Group
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Item
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Record relevant details
Item
Record relevant details
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Item Group
Concomitant Medications
Please confirm and record all medications, inckuding over the counter and dietary supplements, and other exposures on the Concomitant Medications section of the CRF.
Item
Please confirm and record all medications, inckuding over the counter and dietary supplements, and other exposures on the Concomitant Medications section of the CRF.
text
Item Group
Symptoms of Gatrointestinal Illness Associated with Pancreatitis
Item
Pain in the:
integer
Pain in the:
Code List
Pain in the:
CL Item
Epigastrium (1)
CL Item
Periumbical region (2)
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CL Item
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Right lower quadrant (5)
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Left lower quadrant (6)
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Back (9)
CL Item
Other (10)
If Other, specify
Item
If Other, specify
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Date of Onset
Item
Date of Onset
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Item Group
Other Symptoms Associated with Pancreatitis
Item
Symptom:
text
Symptom:
Code List
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CL Item
Nausea (1)
CL Item
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Other (4)
If Fever, record body temperature
Item
If Fever, record body temperature
float
If Other, specify
Item
If Other, specify
text
Date of Onset
Item
Date of Onset
date
Continuing
Item
Continuing
boolean
Date of Resolution
Item
Date of Resolution
date
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