ID

318

Beschreibung

CALGB: SPECIMEN ROUTING FORM PLASMA Combination Chemotherapy, Surgery, and Radiation Therapy With or Without Dexrazoxane and Trastuzumab in Treating Women With Stage III or Stage IV Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=9E35395C-82EA-227A-E034-080020C9C0E0

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=9E35395C-82EA-227A-E034-080020C9C0E0

Stichworte

Versionen (2)
  1. 19.04.12 19.04.12 -
  2. 16.12.14 16.12.14 - Martin Dugas
Hochgeladen am

19. April 2012

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Breast Cancer NCT00016276 Pathology - CALGB SPECIMEN ROUTING FORM PLASMA 2032060_v3_0

Deutsch Englisch

Keine Anleitung vorhanden.

1 Formulare  
  1. StudyEvent: CALGB: SPECIMEN ROUTING FORM PLASMA
    1. Keine Anleitung vorhanden.
Unbenannt1
Beschreibung

Unbenannt1

CALGB Formular
Beschreibung

CALGBForm

Datentyp

text

CALGB Studien Nr
Beschreibung

CALGBProtocolNumber

Datentyp

text

CALGB Patienten-ID
Beschreibung

CALGBPatientID

Datentyp

text

Geänderte Daten ?
Beschreibung

AmendedDataInd

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25474
UMLS 2011AA ObjectClass
C1511726
NCI Thesaurus Property
C25416
UMLS 2011AA Property
C1691222
Unbenannt2
Beschreibung

Unbenannt2

Name des Patienten
Beschreibung

Patient'sName

Datentyp

text

Krankenhaus-Nummer des Patienten
Beschreibung

PatientHospitalNumber

Datentyp

text

Teilnehmende Gruppen Protokoll Nr.
Beschreibung

ParticipatingGroupProtocolNo.

Datentyp

text

Hauptmitglieds Institution
Beschreibung

MainMemberInstitution/Adjunct

Datentyp

text

Teilnehmende Patientengruppen Nr.
Beschreibung

ParticipatingGroupPatientNo.

Datentyp

text

Teilnehmende Gruppe
Beschreibung

ParticipatingGroup

Datentyp

text

Vervollständigen durch übermittelnde Institution
Beschreibung

Vervollständigen durch übermittelnde Institution

Blutprobe (Plasma)
Beschreibung

BloodSample

Datentyp

text

Datum, an dem die Plasmaprobe gesammelt wurde
Beschreibung

Dateplasmaspecimencollected

Datentyp

text

CALGB Behandlungsstudie
Beschreibung

CALGBTreatmentStudy

Datentyp

text

Ist die Probe auf diesem Formular eingetragen? (Wenn ja, den Rest des Formulars ausfüllen.)
Beschreibung

Specimenw/FormInd

Datentyp

text

Anzahl der eingereichten Röhrchen
Beschreibung

Numberoftubessubmitted

Datentyp

double

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
UMLS 2011AA ObjectClass
C0370003
NCI Thesaurus ObjectClass
C41277
UMLS 2011AA ObjectClass
C1561954
NCI Thesaurus Property
C25695
UMLS 2011AA Property
C1515023
Datum, an dem die Probe geschickt wurde
Beschreibung

Datesamplesent

Datentyp

text

Zeitraum, in dem die Probe gesammelt wurde (Mit einem X markieren.)
Beschreibung

TimePeriodSpecimenCollected

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
UMLS 2011AA ObjectClass
C0370003
NCI Thesaurus Property
C25616
UMLS 2011AA Property
C1948053
NCI Thesaurus Property
C25452
NCI Thesaurus ValueDomain
C25207
UMLS 2011AA ValueDomain
C0040223
NCI Thesaurus ValueDomain
C25452
Verantwortlicher behandelnder Arzt
Beschreibung

Responsibletreatingphysician:

Datentyp

text

Telefonnummer, für den Fall eines Probenproblems
Beschreibung

PhoneNumbertobeusedineventofsampleproblems:

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25461
UMLS 2011AA ObjectClass
C0337611
NCI Thesaurus Property
C28020
UMLS 2011AA Property
C0033213
NCI Thesaurus Property
C19157
UMLS 2011AA Property
C0370003
NCI Thesaurus Property
C40978
UMLS 2011AA Property
C1515258
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
Wenn nicht, Grund angeben
Beschreibung

Ifno,specifyreason

Datentyp

text

Vervollständigt durch
Beschreibung

CompletedBy

Datentyp

text

Datum der Vervollständigung
Beschreibung

DateCompleted

Datentyp

text

Vervollständigen durch empfangende Institution/Labor
Beschreibung

Vervollständigen durch empfangende Institution/Labor

Datum: Probe erhalten
Beschreibung

Datesamplereceived

Datentyp

text

Proben Zustand (Mit einem X markieren.)
Beschreibung

SampleCondition

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C12801
UMLS 2011AA ObjectClass
C0040300
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
UMLS 2011AA ObjectClass
C0370003
NCI Thesaurus ValueDomain
C25688
UMLS 2011AA ValueDomain
C0449438
NCI Thesaurus Property
C25457
UMLS 2011AA Property
C0348080
Proben-ID Nr.
Beschreibung

SpecimenID

Datentyp

double

Anzahl der Teilportionen von Proben
Beschreibung

NumberofAliquots

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
UMLS 2011AA ObjectClass
C0370003
NCI Thesaurus Property
C25414
UMLS 2011AA Property
C1510844
Durchschnittliches aliquotes Volumen (cc)
Beschreibung

Averagealiquotvolume

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
UMLS 2011AA ObjectClass
C0370003
NCI Thesaurus Property
C25335
UMLS 2011AA Property
C0449468
NCI Thesaurus Property
C25414
UMLS 2011AA Property
C1510844
NCI Thesaurus ValueDomain
C25712
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522609
NCI Thesaurus ValueDomain
C37917
UMLS 2011AA ValueDomain
C1510992
Probe erhalten von
Beschreibung

Samplereceivedby

Datentyp

text

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Keine Anleitung vorhanden.

1 Formulare
  1. StudyEvent: CALGB: SPECIMEN ROUTING FORM PLASMA
    1. Keine Anleitung vorhanden.
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Unbenannt1
CALGBForm
Item
CALGB Formular
text
CALGBProtocolNumber
Item
CALGB Studien Nr
text
CALGBPatientID
Item
CALGB Patienten-ID
text
Item
Geänderte Daten ?
text
C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
CL.1
Code List
Geänderte Daten ?
CL Item
ja (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
Item Group
Unbenannt2
Patient'sName
Item
Name des Patienten
text
PatientHospitalNumber
Item
Krankenhaus-Nummer des Patienten
text
ParticipatingGroupProtocolNo.
Item
Teilnehmende Gruppen Protokoll Nr.
text
MainMemberInstitution/Adjunct
Item
Hauptmitglieds Institution
text
ParticipatingGroupPatientNo.
Item
Teilnehmende Patientengruppen Nr.
text
ParticipatingGroup
Item
Teilnehmende Gruppe
text
Item Group
Vervollständigen durch übermittelnde Institution
BloodSample
Item
Blutprobe (Plasma)
text
Dateplasmaspecimencollected
Item
Datum, an dem die Plasmaprobe gesammelt wurde
text
CALGBTreatmentStudy
Item
CALGB Behandlungsstudie
text
Item
Ist die Probe auf diesem Formular eingetragen? (Wenn ja, den Rest des Formulars ausfüllen.)
text
CL.2
Code List
Ist die Probe auf diesem Formular eingetragen? (Wenn ja, den Rest des Formulars ausfüllen.)
CL Item
kein (No)
CL Item
ja (Yes)
Numberoftubessubmitted
Item
Anzahl der eingereichten Röhrchen
double
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0370003 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C41277 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1561954 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25695 (NCI Thesaurus Property)
C1515023 (UMLS 2011AA Property)
Datesamplesent
Item
Datum, an dem die Probe geschickt wurde
text
Item
Zeitraum, in dem die Probe gesammelt wurde (Mit einem X markieren.)
text
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0370003 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25616 (NCI Thesaurus Property)
C1948053 (UMLS 2011AA Property)
C25452 (NCI Thesaurus Property)
C25207 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0040223 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25452 (NCI Thesaurus ValueDomain)
CL.3
Code List
Zeitraum, in dem die Probe gesammelt wurde (Mit einem X markieren.)
CL Item
Vorbehandlung (Pre-treatment)
CL Item
Während der ersten Behandlung (During Initial Treatment)
CL Item
Während Follow-up ,Nr. der Therapie (During Follow-Up, No. Therapy)
CL Item
Bei Rezidiv / Progression (At Relapse/Progression)
Responsibletreatingphysician:
Item
Verantwortlicher behandelnder Arzt
text
PhoneNumbertobeusedineventofsampleproblems:
Item
Telefonnummer, für den Fall eines Probenproblems
text
C25461 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0337611 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C28020 (NCI Thesaurus Property)
C0033213 (UMLS 2011AA Property)
C19157 (NCI Thesaurus Property)
C0370003 (UMLS 2011AA Property)
C40978 (NCI Thesaurus Property)
C1515258 (UMLS 2011AA Property)
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Ifno,specifyreason
Item
Wenn nicht, Grund angeben
text
CompletedBy
Item
Vervollständigt durch
text
DateCompleted
Item
Datum der Vervollständigung
text
Item Group
Vervollständigen durch empfangende Institution/Labor
Datesamplereceived
Item
Datum: Probe erhalten
text
Item
Proben Zustand (Mit einem X markieren.)
text
C12801 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0040300 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0370003 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25688 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0449438 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25457 (NCI Thesaurus Property)
C0348080 (UMLS 2011AA Property)
CL.4
Code List
Proben Zustand (Mit einem X markieren.)
CL Item
in Ordnung (Okay)
CL Item
beschädigt (Damaged)
CL Item
fehlend (Missing)
C54031 (NCI Thesaurus)
C1705492 (UMLS 2011AA)
CL Item
unzureichende Menge (Insufficient amount)
CL Item
Beschädigt, aber gespeichert (Damaged but stored)
CL Item
Aufgetaut, aber gespeichert (Thawed but stored)
CL Item
unsachgemäß gelagert (Improperly stored)
SpecimenID
Item
Proben-ID Nr.
double
NumberofAliquots
Item
Anzahl der Teilportionen von Proben
text
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0370003 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25414 (NCI Thesaurus Property)
C1510844 (UMLS 2011AA Property)
Averagealiquotvolume
Item
Durchschnittliches aliquotes Volumen (cc)
text
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0370003 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25335 (NCI Thesaurus Property)
C0449468 (UMLS 2011AA Property)
C25414 (NCI Thesaurus Property)
C1510844 (UMLS 2011AA Property)
C25712 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522609 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C37917 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1510992 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Samplereceivedby
Item
Probe erhalten von
text
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