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CALGB: SPECIMEN ROUTING FORM PLASMA Combination Chemotherapy, Surgery, and Radiation Therapy With or Without Dexrazoxane and Trastuzumab in Treating Women With Stage III or Stage IV Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=9E35395C-82EA-227A-E034-080020C9C0E0

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Stichworte:

Klinische Studie [Dokumenttyp]

Mammatumoren, Mensch

Pathologie

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19.04.2012
16.12.2014

Hochgeladen am:

16.12.2014

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

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Breast Cancer NCT00016276 Pathology - CALGB SPECIMEN ROUTING FORM PLASMA 2032060_v3_0

Details

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StudyEvent: CALGB: SPECIMEN ROUTING FORM PLASMA
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Unbenannt1

CALGB Formular

CALGB Studien Nr

CALGB Patienten-ID

Geänderte Daten ?

Nein

Name des Patienten

Teilnehmende Gruppe

Krankenhaus-Nummer des Patienten

Teilnehmende Gruppen Protokoll Nr.

Hauptmitglieds Institution

Teilnehmende Patientengruppen Nr.

Vervollständigen durch übermittelnde Institution

Blutprobe (Plasma)

Datum, an dem die Plasmaprobe gesammelt wurde

CALGB Behandlungsstudie

Ist die Probe auf diesem Formular eingetragen? (Wenn ja, den Rest des Formulars ausfüllen.)

Nein

Wenn nicht, Grund angeben

Anzahl der eingereichten Röhrchen

Datum, an dem die Probe geschickt wurde

Zeitraum, in dem die Probe gesammelt wurde (Mit einem X markieren.)

Vorbehandlung (Pre-treatment)

Während der ersten Behandlung (During Initial Treatment)

Während Follow-up ,Nr. der Therapie (During Follow-Up, No. Therapy)

Bei Rezidiv / Progression (At Relapse/Progression)

Verantwortlicher behandelnder Arzt

Telefonnummer, für den Fall eines Probenproblems

Vervollständigt durch

Datum der Vervollständigung

Vervollständigen durch empfangende Institution/Labor

Datum: Probe erhalten

Proben Zustand (Mit einem X markieren.)

0 (0)

1 (1)

2 (2)

3 (3)

4 (4)

3 weitere Items in der Detailansicht.

Proben-ID Nr.

Anzahl der Teilportionen von Proben

Durchschnittliches aliquotes Volumen (cc)

Probe erhalten von

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