ID

6182

Beschrijving

CALGB: SPECIMEN ROUTING FORM PLASMA Combination Chemotherapy, Surgery, and Radiation Therapy With or Without Dexrazoxane and Trastuzumab in Treating Women With Stage III or Stage IV Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=9E35395C-82EA-227A-E034-080020C9C0E0

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=9E35395C-82EA-227A-E034-080020C9C0E0

Trefwoorden

  1. 19-04-12 19-04-12 -
  2. 16-12-14 16-12-14 - Martin Dugas
Geüploaded op

16 december 2014

DOI

Voor een aanvraag inloggen.

Licentie

Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

Model Commentaren :

Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.

Itemgroep Commentaren voor :

Item Commentaren voor :

U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.

Breast Cancer NCT00016276 Pathology - CALGB SPECIMEN ROUTING FORM PLASMA 2032060_v3_0

Keine Anleitung vorhanden.

  1. StudyEvent: CALGB: SPECIMEN ROUTING FORM PLASMA
    1. Keine Anleitung vorhanden.
Unbenannt1
Beschrijving

Unbenannt1

Alias
UMLS CUI-1
C1508263
CALGB Formular
Beschrijving

CALGBForm

Datatype

text

CALGB Studien Nr
Beschrijving

CALGBProtocolNumber

Datatype

text

CALGB Patienten-ID
Beschrijving

CALGBPatientID

Datatype

text

Geänderte Daten ?
Beschrijving

Amended data

Datatype

boolean

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25474
NCI Thesaurus Property
C25416
UMLS CUI-1
C0680532
Name des Patienten
Beschrijving

Patient'sName

Datatype

text

Teilnehmende Gruppe
Beschrijving

ParticipatingGroup

Datatype

text

Krankenhaus-Nummer des Patienten
Beschrijving

PatientHospitalNumber

Datatype

text

Teilnehmende Gruppen Protokoll Nr.
Beschrijving

ParticipatingGroupProtocolNo.

Datatype

text

Hauptmitglieds Institution
Beschrijving

MainMemberInstitution/Adjunct

Datatype

text

Teilnehmende Patientengruppen Nr.
Beschrijving

ParticipatingGroupPatientNo.

Datatype

text

Vervollständigen durch übermittelnde Institution
Beschrijving

Vervollständigen durch übermittelnde Institution

Blutprobe (Plasma)
Beschrijving

BloodSample

Datatype

text

Datum, an dem die Plasmaprobe gesammelt wurde
Beschrijving

Dateplasmaspecimencollected

Datatype

text

CALGB Behandlungsstudie
Beschrijving

CALGBTreatmentStudy

Datatype

text

Ist die Probe auf diesem Formular eingetragen? (Wenn ja, den Rest des Formulars ausfüllen.)
Beschrijving

Specimen with form

Datatype

boolean

Wenn nicht, Grund angeben
Beschrijving

Ifno,specifyreason

Datatype

text

Anzahl der eingereichten Röhrchen
Beschrijving

Number of tubes submitted

Datatype

integer

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
NCI Thesaurus ObjectClass
C41277
NCI Thesaurus Property
C25695
UMLS CUI-1
C0237753
UMLS CUI-2
C0370003
UMLS CUI-3
C1561954
UMLS CUI-4
C1515023
Datum, an dem die Probe geschickt wurde
Beschrijving

Date sample sent

Datatype

date

Zeitraum, in dem die Probe gesammelt wurde (Mit einem X markieren.)
Beschrijving

TimePeriodSpecimenCollected

Datatype

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
UMLS 2011AA ObjectClass
C0370003
NCI Thesaurus Property
C25616
UMLS 2011AA Property
C1948053
NCI Thesaurus Property
C25452
NCI Thesaurus ValueDomain
C25207
UMLS 2011AA ValueDomain
C0040223
NCI Thesaurus ValueDomain
C25452
Verantwortlicher behandelnder Arzt
Beschrijving

Responsibletreatingphysician:

Datatype

text

Telefonnummer, für den Fall eines Probenproblems
Beschrijving

PhoneNumbertobeusedineventofsampleproblems:

Datatype

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25461
UMLS 2011AA ObjectClass
C0337611
NCI Thesaurus Property
C28020
UMLS 2011AA Property
C0033213
NCI Thesaurus Property
C19157
UMLS 2011AA Property
C0370003
NCI Thesaurus Property
C40978
UMLS 2011AA Property
C1515258
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
Vervollständigt durch
Beschrijving

CompletedBy

Datatype

text

Datum der Vervollständigung
Beschrijving

DateCompleted

Datatype

text

Vervollständigen durch empfangende Institution/Labor
Beschrijving

Vervollständigen durch empfangende Institution/Labor

Datum: Probe erhalten
Beschrijving

Date sample received

Datatype

date

Proben Zustand (Mit einem X markieren.)
Beschrijving

Sample Condition

Datatype

integer

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C12801
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
NCI Thesaurus ValueDomain
C25688
NCI Thesaurus Property
C25457
UMLS CUI-1
C2736123
Proben-ID Nr.
Beschrijving

Specimen ID

Datatype

text

Anzahl der Teilportionen von Proben
Beschrijving

NumberofAliquots

Datatype

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
UMLS 2011AA ObjectClass
C0370003
NCI Thesaurus Property
C25414
UMLS 2011AA Property
C1510844
Durchschnittliches aliquotes Volumen (cc)
Beschrijving

Averagealiquotvolume

Datatype

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
UMLS 2011AA ObjectClass
C0370003
NCI Thesaurus Property
C25335
UMLS 2011AA Property
C0449468
NCI Thesaurus Property
C25414
UMLS 2011AA Property
C1510844
NCI Thesaurus ValueDomain
C25712
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522609
NCI Thesaurus ValueDomain
C37917
UMLS 2011AA ValueDomain
C1510992
Probe erhalten von
Beschrijving

Samplereceivedby

Datatype

text

Similar models

Keine Anleitung vorhanden.

  1. StudyEvent: CALGB: SPECIMEN ROUTING FORM PLASMA
    1. Keine Anleitung vorhanden.
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Unbenannt1
C1508263 (UMLS CUI-1)
CALGBForm
Item
CALGB Formular
text
CALGBProtocolNumber
Item
CALGB Studien Nr
text
CALGBPatientID
Item
CALGB Patienten-ID
text
Amended data
Item
Geänderte Daten ?
boolean
C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C0680532 (UMLS CUI-1)
Patient'sName
Item
Name des Patienten
text
ParticipatingGroup
Item
Teilnehmende Gruppe
text
PatientHospitalNumber
Item
Krankenhaus-Nummer des Patienten
text
ParticipatingGroupProtocolNo.
Item
Teilnehmende Gruppen Protokoll Nr.
text
MainMemberInstitution/Adjunct
Item
Hauptmitglieds Institution
text
ParticipatingGroupPatientNo.
Item
Teilnehmende Patientengruppen Nr.
text
Item Group
Vervollständigen durch übermittelnde Institution
BloodSample
Item
Blutprobe (Plasma)
text
Dateplasmaspecimencollected
Item
Datum, an dem die Plasmaprobe gesammelt wurde
text
CALGBTreatmentStudy
Item
CALGB Behandlungsstudie
text
Specimen with form
Item
Ist die Probe auf diesem Formular eingetragen? (Wenn ja, den Rest des Formulars ausfüllen.)
boolean
Ifno,specifyreason
Item
Wenn nicht, Grund angeben
text
Number of tubes submitted
Item
Anzahl der eingereichten Röhrchen
integer
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C41277 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25695 (NCI Thesaurus Property)
C0237753 (UMLS CUI-1)
C0370003 (UMLS CUI-2)
C1561954 (UMLS CUI-3)
C1515023 (UMLS CUI-4)
Date sample sent
Item
Datum, an dem die Probe geschickt wurde
date
Item
Zeitraum, in dem die Probe gesammelt wurde (Mit einem X markieren.)
text
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0370003 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25616 (NCI Thesaurus Property)
C1948053 (UMLS 2011AA Property)
C25452 (NCI Thesaurus Property)
C25207 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0040223 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25452 (NCI Thesaurus ValueDomain)
Code List
Zeitraum, in dem die Probe gesammelt wurde (Mit einem X markieren.)
CL Item
Vorbehandlung (Pre-treatment)
CL Item
Während der ersten Behandlung (During Initial Treatment)
CL Item
Während Follow-up ,Nr. der Therapie (During Follow-Up, No. Therapy)
CL Item
Bei Rezidiv / Progression (At Relapse/Progression)
Responsibletreatingphysician:
Item
Verantwortlicher behandelnder Arzt
text
PhoneNumbertobeusedineventofsampleproblems:
Item
Telefonnummer, für den Fall eines Probenproblems
text
C25461 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0337611 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C28020 (NCI Thesaurus Property)
C0033213 (UMLS 2011AA Property)
C19157 (NCI Thesaurus Property)
C0370003 (UMLS 2011AA Property)
C40978 (NCI Thesaurus Property)
C1515258 (UMLS 2011AA Property)
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CompletedBy
Item
Vervollständigt durch
text
DateCompleted
Item
Datum der Vervollständigung
text
Item Group
Vervollständigen durch empfangende Institution/Labor
Date sample received
Item
Datum: Probe erhalten
date
Item
Proben Zustand (Mit einem X markieren.)
integer
C12801 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25688 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C25457 (NCI Thesaurus Property)
C2736123 (UMLS CUI-1)
Code List
Proben Zustand (Mit einem X markieren.)
CL Item
 (0)
CL Item
 (1)
CL Item
 (2)
CL Item
 (3)
CL Item
 (4)
CL Item
 (5)
CL Item
 (6)
Specimen ID
Item
Proben-ID Nr.
text
NumberofAliquots
Item
Anzahl der Teilportionen von Proben
text
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0370003 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25414 (NCI Thesaurus Property)
C1510844 (UMLS 2011AA Property)
Averagealiquotvolume
Item
Durchschnittliches aliquotes Volumen (cc)
text
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0370003 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25335 (NCI Thesaurus Property)
C0449468 (UMLS 2011AA Property)
C25414 (NCI Thesaurus Property)
C1510844 (UMLS 2011AA Property)
C25712 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522609 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C37917 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1510992 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Samplereceivedby
Item
Probe erhalten von
text

Gebruik dit formulier voor feedback, vragen en verbeteringsvoorstellen.

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial