ID

27426

Beskrivning

Short title: TIM-HF II Permission to publish granted by: Prof. Dr. Friedrich Köhler, FESC Charité - Universitätsmedizin Berlin Further study details on: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01878630 Patient visit (Z-form)

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https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01878630

Nyckelord

Versioner (1)
  1. 2017-11-14 2017-11-14 -
Rättsinnehavare

Prof. Dr. Friedrich Köhler, FESC Charité - Universitätsmedizin Berlin

Uppladdad den

14 november 2017

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Telemedical Interventional Management in Heart Failure II (TIM-HF II) NCT01878630

Tysk Engelsk ( localization.languageCode.US )

Patient visit

1 Formulär  
  1. StudyEvent: ODM
    1. Patient visit
Zwischenvisite
Beskrivning

Zwischenvisite

Alias
UMLS CUI-1
C0031809
UMLS CUI-2
C0262926
UMLS CUI-3
C1512346
UMLS CUI-4
C0018801
UMLS CUI-5
C0162648
Center-ID
Beskrivning

Center-ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018704
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Stud-PID
Beskrivning

Patient ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Zeitpunkt Zwischenvisite
Beskrivning

timepoint patient visit

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1512346
UMLS CUI [1,2]
C2348792
Termin nächste Studienvisite:
Beskrivning

next patient visit appointment date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1512346
UMLS CUI [1,2]
C0008976
UMLS CUI [1,3]
C0585085
Angaben auf Z-Bogen vom Prüfarzt bestätigt am:
Beskrivning

Investigator's signature date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2346576
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Name (Prüfarzt)
Beskrivning

Investigator's name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2826892
Unterschrift (Prüfarzt)
Beskrivning

Investigator's signature

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2346576
Körperliche Untersuchung / Anamnese
Beskrivning

Körperliche Untersuchung / Anamnese

Alias
UMLS CUI-1
C0031809
UMLS CUI-2
C0262926
UMLS CUI-3
C1512346
UMLS CUI-4
C0444496
UMLS CUI-5
C0587453
Gewicht
Beskrivning

Weight

Datatyp

float

Måttenheter
  • kg
Alias
UMLS CUI [1]
C0005910
kg
Blutdruck, systolisch
Beskrivning

systolic blood pressure

Datatyp

integer

Måttenheter
  • mmHg
Alias
UMLS CUI [1]
C0871470
mmHg
Blutdruck, diastolisch
Beskrivning

diastolic blood pressure

Datatyp

integer

Måttenheter
  • mmHg
Alias
UMLS CUI [1]
C0428883
mmHg
Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz
Beskrivning

Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz

Alias
UMLS CUI-1
C0018801
UMLS CUI-2
C0037088
NYHA-Klasse
Beskrivning

NYHA class

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1882083
Belastungsdyspnoe?
Beskrivning

exertional dyspnea

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0231807
Ruhedyspnoe
Beskrivning

dyspnea at rest

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0743330
Periphere Ödeme
Beskrivning

peripheral edema

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0085649
Halsvenenstauung
Beskrivning

engorgement of the neck veins

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0425687
Pulmonale Rasselgeräusche
Beskrivning

pulmonary rales

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034642
UMLS CUI [1,2]
C2709248
UMLS CUI [1,3]
C0004339
EKG
Beskrivning

EKG

Alias
UMLS CUI-1
C1623258
Herzfrequenz
Beskrivning

heart rate

Datatyp

integer

Måttenheter
  • /min
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018810
UMLS CUI [1,2]
C1623258
/min
Rhythmus
Beskrivning

rhythm

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0232187
UMLS CUI [1,2]
C1623258
Schrittmacher-Rhythmus?
Beskrivning

paced rhythm

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2981711
UMLS CUI [1,2]
C1623258
AV-Block?
Beskrivning

Atrioventricular Block

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004245
UMLS CUI [1,2]
C1623258
Linksschenkelblock?
Beskrivning

Left Bundle-Branch Block

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0023211
UMLS CUI [1,2]
C1623258
Auffälligkeiten EKG:
Beskrivning

ECG abnormalities

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0522055
Medizinische Versorgung seit der letzten Studienvisite
Beskrivning

Medizinische Versorgung seit der letzten Studienvisite

Alias
UMLS CUI-1
C1704738
UMLS CUI-2
C1512346
Medizinische Versorgung erfolgt?
Beskrivning

Falls ja, bitte in die folgende Tabelle eintragen

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1512346
UMLS CUI [1,2]
C0018704
Kategorie (der Versorgung), bitte auswählen
Beskrivning

Type of health care provided

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1512346
UMLS CUI [1,2]
C0086388
UMLS CUI [1,3]
C0332307
Datum der Versorgung
Beskrivning

date health care was provided

Datatyp

partialDate

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1512346
UMLS CUI [1,2]
C0086388
UMLS CUI [1,3]
C0011008
Wo erfolgte die Versorgung?
Beskrivning

location health care was provided

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1512346
UMLS CUI [1,2]
C0018704
UMLS CUI [1,3]
C0450429
Grund
Beskrivning

reason for patient visit

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1704447
UMLS CUI [1,2]
C0018704
Labordiagnostik (Blut)
Beskrivning

Labordiagnostik (Blut)

Alias
UMLS CUI-1
C0474523
UMLS CUI-2
C0022885
Datum der Blutentnahme
Beskrivning

date of blood sample collection

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0005834
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Hämoglobin
Beskrivning

mmol/l oder g/dl

Datatyp

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0019046
Hämatokrit
Beskrivning

hematocrit

Datatyp

integer

Måttenheter
  • %
Alias
UMLS CUI [1]
C0518014
%
Leukozyten
Beskrivning

Leucocytes

Datatyp

float

Måttenheter
  • /ul
Alias
UMLS CUI [1]
C0023508
/ul
Thrombozyten
Beskrivning

Thrombocytes

Datatyp

float

Måttenheter
  • /ul
Alias
UMLS CUI [1]
C0005821
/ul
Kreatinin (Serum)
Beskrivning

umol/l oder mg/dl

Datatyp

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0201976
Natrium
Beskrivning

Sodium

Datatyp

float

Måttenheter
  • mmol/l
Alias
UMLS CUI [1]
C0337443
mmol/l
Kalium
Beskrivning

Potassium

Datatyp

float

Måttenheter
  • mmol/l
Alias
UMLS CUI [1]
C0202194
mmol/l
Blutprobe für kardiale Biomarker abgenommen und versandt?
Beskrivning

blood sample for cardiac markers

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1271630
UMLS CUI [1,2]
C0005834
Aktuelle Medikation
Beskrivning

Aktuelle Medikation

Alias
UMLS CUI-1
C0013227
UMLS CUI-2
C1553892
Aktuelle Medikation:
Beskrivning

current medication

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0013227
Falls ja, Wirkstoff/Medikament?
Beskrivning

active substance/medication name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2360065
UMLS CUI [2]
C1254351
Einzeldosis: früh
Beskrivning

dosage morning

Datatyp

float

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C0178602
UMLS CUI [1,3]
C0332170
Einzeldosis: mittags
Beskrivning

dosage noon

Datatyp

float

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C0178602
UMLS CUI [1,3]
C0585020
Einzeldosis: abends
Beskrivning

dosage evening

Datatyp

float

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C0178602
UMLS CUI [1,3]
C0587117
Einzeldosis: spät
Beskrivning

dosage evening

Datatyp

float

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C0178602
UMLS CUI [1,3]
C0587117
Dosis Einheit
Beskrivning

medication unit

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C1519795
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Patient visit

1 Formulär
  1. StudyEvent: ODM
    1. Patient visit
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Zwischenvisite
C0031809 (UMLS CUI-1)
C0262926 (UMLS CUI-2)
C1512346 (UMLS CUI-3)
C0018801 (UMLS CUI-4)
C0162648 (UMLS CUI-5)
Center-ID
Item
Center-ID
integer
C0018704 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Patient ID
Item
Stud-PID
integer
C2348585 (UMLS CUI [1])
Item
Zeitpunkt Zwischenvisite
integer
C1512346 (UMLS CUI [1,1])
C2348792 (UMLS CUI [1,2])
timepoint patient visit
Code List
Zeitpunkt Zwischenvisite
CL Item
Visite nach 3 Monaten (1)
CL Item
Visite nach 6 Monaten (2)
CL Item
Visite nach 9 Monaten (3)
next patient visit appointment date
Item
Termin nächste Studienvisite:
date
C1512346 (UMLS CUI [1,1])
C0008976 (UMLS CUI [1,2])
C0585085 (UMLS CUI [1,3])
Investigator's signature date
Item
Angaben auf Z-Bogen vom Prüfarzt bestätigt am:
date
C2346576 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Investigator's name
Item
Name (Prüfarzt)
text
C2826892 (UMLS CUI [1])
Investigator's signature
Item
Unterschrift (Prüfarzt)
text
C2346576 (UMLS CUI [1])
Item Group
Körperliche Untersuchung / Anamnese
C0031809 (UMLS CUI-1)
C0262926 (UMLS CUI-2)
C1512346 (UMLS CUI-3)
C0444496 (UMLS CUI-4)
C0587453 (UMLS CUI-5)
Weight
Item
Gewicht
float
C0005910 (UMLS CUI [1])
systolic blood pressure
Item
Blutdruck, systolisch
integer
C0871470 (UMLS CUI [1])
diastolic blood pressure
Item
Blutdruck, diastolisch
integer
C0428883 (UMLS CUI [1])
Item Group
Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz
C0018801 (UMLS CUI-1)
C0037088 (UMLS CUI-2)
Item
NYHA-Klasse
integer
C1882083 (UMLS CUI [1])
NYHA class
Code List
NYHA-Klasse
CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
Item
Belastungsdyspnoe?
integer
C0231807 (UMLS CUI [1])
exertional dyspnea
Code List
Belastungsdyspnoe?
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item
Ruhedyspnoe
integer
C0743330 (UMLS CUI [1])
exertional dyspnea
Code List
Ruhedyspnoe
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item
Periphere Ödeme
integer
C0085649 (UMLS CUI [1])
exertional dyspnea
Code List
Periphere Ödeme
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item
Halsvenenstauung
integer
C0425687 (UMLS CUI [1])
exertional dyspnea
Code List
Halsvenenstauung
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item
Pulmonale Rasselgeräusche
integer
C0034642 (UMLS CUI [1,1])
C2709248 (UMLS CUI [1,2])
C0004339 (UMLS CUI [1,3])
exertional dyspnea
Code List
Pulmonale Rasselgeräusche
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item Group
EKG
C1623258 (UMLS CUI-1)
heart rate
Item
Herzfrequenz
integer
C0018810 (UMLS CUI [1,1])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
Item
Rhythmus
integer
C0232187 (UMLS CUI [1,1])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
rhythm
Code List
Rhythmus
CL Item
Sinus (1)
CL Item
Vorhofflimmern (2)
CL Item
anderer (3)
paced rhythm
Item
Schrittmacher-Rhythmus?
boolean
C2981711 (UMLS CUI [1,1])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
Item
AV-Block?
integer
C0004245 (UMLS CUI [1,1])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
Atrioventricular Block
Code List
AV-Block?
CL Item
nein (1)
CL Item
Grad 1 (2)
CL Item
Grad 2 (3)
CL Item
Grad 3 (4)
Left Bundle-Branch Block
Item
Linksschenkelblock?
boolean
C0023211 (UMLS CUI [1,1])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
ECG abnormalities
Item
Auffälligkeiten EKG:
text
C0522055 (UMLS CUI [1])
Item Group
Medizinische Versorgung seit der letzten Studienvisite
C1704738 (UMLS CUI-1)
C1512346 (UMLS CUI-2)
Utilisation of health care resources
Item
Medizinische Versorgung erfolgt?
boolean
C1512346 (UMLS CUI [1,1])
C0018704 (UMLS CUI [1,2])
Item
Kategorie (der Versorgung), bitte auswählen
integer
C1512346 (UMLS CUI [1,1])
C0086388 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,3])
Type of health care provided
Code List
Kategorie (der Versorgung), bitte auswählen
CL Item
Hausarztbesuch mit Arztkontakt (1)
CL Item
Kardiologenbesuch mit Arztkontakt (2)
CL Item
Rehabilitationsaufenthalt (3)
CL Item
Krankenhausaufenthalt mit Datumswechsel (4)
CL Item
Notfallversorgung (5)
date health care was provided
Item
Datum der Versorgung
partialDate
C1512346 (UMLS CUI [1,1])
C0086388 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
location health care was provided
Item
Wo erfolgte die Versorgung?
text
C1512346 (UMLS CUI [1,1])
C0018704 (UMLS CUI [1,2])
C0450429 (UMLS CUI [1,3])
reason for patient visit
Item
Grund
text
C1704447 (UMLS CUI [1,1])
C0018704 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Labordiagnostik (Blut)
C0474523 (UMLS CUI-1)
C0022885 (UMLS CUI-2)
date of blood sample collection
Item
Datum der Blutentnahme
date
C0005834 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Hemoglobin
Item
Hämoglobin
float
C0019046 (UMLS CUI [1])
hematocrit
Item
Hämatokrit
integer
C0518014 (UMLS CUI [1])
Leucocytes
Item
Leukozyten
float
C0023508 (UMLS CUI [1])
Thrombocytes
Item
Thrombozyten
float
C0005821 (UMLS CUI [1])
Serum Creatinine
Item
Kreatinin (Serum)
float
C0201976 (UMLS CUI [1])
Sodium
Item
Natrium
float
C0337443 (UMLS CUI [1])
Potassium
Item
Kalium
float
C0202194 (UMLS CUI [1])
blood sample for cardiac markers
Item
Blutprobe für kardiale Biomarker abgenommen und versandt?
boolean
C1271630 (UMLS CUI [1,1])
C0005834 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Aktuelle Medikation
C0013227 (UMLS CUI-1)
C1553892 (UMLS CUI-2)
Item
Aktuelle Medikation:
integer
C0013227 (UMLS CUI [1])
current medication
Code List
Aktuelle Medikation:
CL Item
ACE-Hemmer (1)
CL Item
AT1-Rezeptorantagonist (2)
CL Item
beta-Blocker (3)
CL Item
Thiazid (4)
CL Item
Schleifendiuretikum (5)
CL Item
anderes Diuretikum (6)
CL Item
Aldosteron-Antagonist (7)
CL Item
Herzglykosid (8)
CL Item
Antiarrhthmikum (9)
CL Item
Ca-Antagonist (10)
CL Item
Nitrat (11)
CL Item
Ivabradin (12)
CL Item
Statin (13)
CL Item
ASS (14)
CL Item
andere Plättchenhemmer (15)
CL Item
Vitamin-K-Antagonist (16)
CL Item
anderes Antikoagulanz (17)
CL Item
Orales Antidiabetikum (18)
CL Item
Insulin (19)
CL Item
Weitere Medikamente u./o. Bedarfsmedikation (20)
active substance/medication name
Item
Falls ja, Wirkstoff/Medikament?
text
C2360065 (UMLS CUI [1])
C1254351 (UMLS CUI [2])
dosage morning
Item
Einzeldosis: früh
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0332170 (UMLS CUI [1,3])
dosage noon
Item
Einzeldosis: mittags
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0585020 (UMLS CUI [1,3])
dosage evening
Item
Einzeldosis: abends
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0587117 (UMLS CUI [1,3])
dosage evening
Item
Einzeldosis: spät
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0587117 (UMLS CUI [1,3])
medication unit
Item
Dosis Einheit
text
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C1519795 (UMLS CUI [1,2])
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