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27426

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Short title: TIM-HF II Permission to publish granted by: Prof. Dr. Friedrich Köhler, FESC Charité - Universitätsmedizin Berlin Further study details on: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01878630 Patient visit (Z-form)

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https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01878630

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  1. 14-11-17 14-11-17 -
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Prof. Dr. Friedrich Köhler, FESC Charité - Universitätsmedizin Berlin

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14 november 2017

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Telemedical Interventional Management in Heart Failure II (TIM-HF II) NCT01878630

Duits Engels ( localization.languageCode.US )

Patient visit

1 Formulieren  
  1. StudyEvent: ODM
    1. Patient visit
Zwischenvisite
Beschrijving

Zwischenvisite

Alias
UMLS CUI-1
C0031809
UMLS CUI-2
C0262926
UMLS CUI-3
C1512346
UMLS CUI-4
C0018801
UMLS CUI-5
C0162648
Center-ID
Beschrijving

Center-ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018704
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Stud-PID
Beschrijving

Patient ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Zeitpunkt Zwischenvisite
Beschrijving

timepoint patient visit

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1512346
UMLS CUI [1,2]
C2348792
Termin nächste Studienvisite:
Beschrijving

next patient visit appointment date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1512346
UMLS CUI [1,2]
C0008976
UMLS CUI [1,3]
C0585085
Angaben auf Z-Bogen vom Prüfarzt bestätigt am:
Beschrijving

Investigator's signature date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2346576
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Name (Prüfarzt)
Beschrijving

Investigator's name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2826892
Unterschrift (Prüfarzt)
Beschrijving

Investigator's signature

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2346576
Körperliche Untersuchung / Anamnese
Beschrijving

Körperliche Untersuchung / Anamnese

Alias
UMLS CUI-1
C0031809
UMLS CUI-2
C0262926
UMLS CUI-3
C1512346
UMLS CUI-4
C0444496
UMLS CUI-5
C0587453
Gewicht
Beschrijving

Weight

Datatype

float

Maateenheden
  • kg
Alias
UMLS CUI [1]
C0005910
kg
Blutdruck, systolisch
Beschrijving

systolic blood pressure

Datatype

integer

Maateenheden
  • mmHg
Alias
UMLS CUI [1]
C0871470
mmHg
Blutdruck, diastolisch
Beschrijving

diastolic blood pressure

Datatype

integer

Maateenheden
  • mmHg
Alias
UMLS CUI [1]
C0428883
mmHg
Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz
Beschrijving

Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz

Alias
UMLS CUI-1
C0018801
UMLS CUI-2
C0037088
NYHA-Klasse
Beschrijving

NYHA class

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1882083
Belastungsdyspnoe?
Beschrijving

exertional dyspnea

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0231807
Ruhedyspnoe
Beschrijving

dyspnea at rest

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0743330
Periphere Ödeme
Beschrijving

peripheral edema

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0085649
Halsvenenstauung
Beschrijving

engorgement of the neck veins

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0425687
Pulmonale Rasselgeräusche
Beschrijving

pulmonary rales

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034642
UMLS CUI [1,2]
C2709248
UMLS CUI [1,3]
C0004339
EKG
Beschrijving

EKG

Alias
UMLS CUI-1
C1623258
Herzfrequenz
Beschrijving

heart rate

Datatype

integer

Maateenheden
  • /min
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018810
UMLS CUI [1,2]
C1623258
/min
Rhythmus
Beschrijving

rhythm

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0232187
UMLS CUI [1,2]
C1623258
Schrittmacher-Rhythmus?
Beschrijving

paced rhythm

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2981711
UMLS CUI [1,2]
C1623258
AV-Block?
Beschrijving

Atrioventricular Block

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004245
UMLS CUI [1,2]
C1623258
Linksschenkelblock?
Beschrijving

Left Bundle-Branch Block

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0023211
UMLS CUI [1,2]
C1623258
Auffälligkeiten EKG:
Beschrijving

ECG abnormalities

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0522055
Medizinische Versorgung seit der letzten Studienvisite
Beschrijving

Medizinische Versorgung seit der letzten Studienvisite

Alias
UMLS CUI-1
C1704738
UMLS CUI-2
C1512346
Medizinische Versorgung erfolgt?
Beschrijving

Falls ja, bitte in die folgende Tabelle eintragen

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1512346
UMLS CUI [1,2]
C0018704
Kategorie (der Versorgung), bitte auswählen
Beschrijving

Type of health care provided

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1512346
UMLS CUI [1,2]
C0086388
UMLS CUI [1,3]
C0332307
Datum der Versorgung
Beschrijving

date health care was provided

Datatype

partialDate

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1512346
UMLS CUI [1,2]
C0086388
UMLS CUI [1,3]
C0011008
Wo erfolgte die Versorgung?
Beschrijving

location health care was provided

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1512346
UMLS CUI [1,2]
C0018704
UMLS CUI [1,3]
C0450429
Grund
Beschrijving

reason for patient visit

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1704447
UMLS CUI [1,2]
C0018704
Labordiagnostik (Blut)
Beschrijving

Labordiagnostik (Blut)

Alias
UMLS CUI-1
C0474523
UMLS CUI-2
C0022885
Datum der Blutentnahme
Beschrijving

date of blood sample collection

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0005834
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Hämoglobin
Beschrijving

mmol/l oder g/dl

Datatype

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0019046
Hämatokrit
Beschrijving

hematocrit

Datatype

integer

Maateenheden
  • %
Alias
UMLS CUI [1]
C0518014
%
Leukozyten
Beschrijving

Leucocytes

Datatype

float

Maateenheden
  • /ul
Alias
UMLS CUI [1]
C0023508
/ul
Thrombozyten
Beschrijving

Thrombocytes

Datatype

float

Maateenheden
  • /ul
Alias
UMLS CUI [1]
C0005821
/ul
Kreatinin (Serum)
Beschrijving

umol/l oder mg/dl

Datatype

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0201976
Natrium
Beschrijving

Sodium

Datatype

float

Maateenheden
  • mmol/l
Alias
UMLS CUI [1]
C0337443
mmol/l
Kalium
Beschrijving

Potassium

Datatype

float

Maateenheden
  • mmol/l
Alias
UMLS CUI [1]
C0202194
mmol/l
Blutprobe für kardiale Biomarker abgenommen und versandt?
Beschrijving

blood sample for cardiac markers

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1271630
UMLS CUI [1,2]
C0005834
Aktuelle Medikation
Beschrijving

Aktuelle Medikation

Alias
UMLS CUI-1
C0013227
UMLS CUI-2
C1553892
Aktuelle Medikation:
Beschrijving

current medication

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0013227
Falls ja, Wirkstoff/Medikament?
Beschrijving

active substance/medication name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2360065
UMLS CUI [2]
C1254351
Einzeldosis: früh
Beschrijving

dosage morning

Datatype

float

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C0178602
UMLS CUI [1,3]
C0332170
Einzeldosis: mittags
Beschrijving

dosage noon

Datatype

float

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C0178602
UMLS CUI [1,3]
C0585020
Einzeldosis: abends
Beschrijving

dosage evening

Datatype

float

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C0178602
UMLS CUI [1,3]
C0587117
Einzeldosis: spät
Beschrijving

dosage evening

Datatype

float

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C0178602
UMLS CUI [1,3]
C0587117
Dosis Einheit
Beschrijving

medication unit

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C1519795
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Patient visit

1 Formulieren
  1. StudyEvent: ODM
    1. Patient visit
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Zwischenvisite
C0031809 (UMLS CUI-1)
C0262926 (UMLS CUI-2)
C1512346 (UMLS CUI-3)
C0018801 (UMLS CUI-4)
C0162648 (UMLS CUI-5)
Center-ID
Item
Center-ID
integer
C0018704 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Patient ID
Item
Stud-PID
integer
C2348585 (UMLS CUI [1])
Item
Zeitpunkt Zwischenvisite
integer
C1512346 (UMLS CUI [1,1])
C2348792 (UMLS CUI [1,2])
timepoint patient visit
Code List
Zeitpunkt Zwischenvisite
CL Item
Visite nach 3 Monaten (1)
CL Item
Visite nach 6 Monaten (2)
CL Item
Visite nach 9 Monaten (3)
next patient visit appointment date
Item
Termin nächste Studienvisite:
date
C1512346 (UMLS CUI [1,1])
C0008976 (UMLS CUI [1,2])
C0585085 (UMLS CUI [1,3])
Investigator's signature date
Item
Angaben auf Z-Bogen vom Prüfarzt bestätigt am:
date
C2346576 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Investigator's name
Item
Name (Prüfarzt)
text
C2826892 (UMLS CUI [1])
Investigator's signature
Item
Unterschrift (Prüfarzt)
text
C2346576 (UMLS CUI [1])
Item Group
Körperliche Untersuchung / Anamnese
C0031809 (UMLS CUI-1)
C0262926 (UMLS CUI-2)
C1512346 (UMLS CUI-3)
C0444496 (UMLS CUI-4)
C0587453 (UMLS CUI-5)
Weight
Item
Gewicht
float
C0005910 (UMLS CUI [1])
systolic blood pressure
Item
Blutdruck, systolisch
integer
C0871470 (UMLS CUI [1])
diastolic blood pressure
Item
Blutdruck, diastolisch
integer
C0428883 (UMLS CUI [1])
Item Group
Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz
C0018801 (UMLS CUI-1)
C0037088 (UMLS CUI-2)
Item
NYHA-Klasse
integer
C1882083 (UMLS CUI [1])
NYHA class
Code List
NYHA-Klasse
CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
Item
Belastungsdyspnoe?
integer
C0231807 (UMLS CUI [1])
exertional dyspnea
Code List
Belastungsdyspnoe?
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item
Ruhedyspnoe
integer
C0743330 (UMLS CUI [1])
exertional dyspnea
Code List
Ruhedyspnoe
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item
Periphere Ödeme
integer
C0085649 (UMLS CUI [1])
exertional dyspnea
Code List
Periphere Ödeme
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item
Halsvenenstauung
integer
C0425687 (UMLS CUI [1])
exertional dyspnea
Code List
Halsvenenstauung
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item
Pulmonale Rasselgeräusche
integer
C0034642 (UMLS CUI [1,1])
C2709248 (UMLS CUI [1,2])
C0004339 (UMLS CUI [1,3])
exertional dyspnea
Code List
Pulmonale Rasselgeräusche
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item Group
EKG
C1623258 (UMLS CUI-1)
heart rate
Item
Herzfrequenz
integer
C0018810 (UMLS CUI [1,1])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
Item
Rhythmus
integer
C0232187 (UMLS CUI [1,1])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
rhythm
Code List
Rhythmus
CL Item
Sinus (1)
CL Item
Vorhofflimmern (2)
CL Item
anderer (3)
paced rhythm
Item
Schrittmacher-Rhythmus?
boolean
C2981711 (UMLS CUI [1,1])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
Item
AV-Block?
integer
C0004245 (UMLS CUI [1,1])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
Atrioventricular Block
Code List
AV-Block?
CL Item
nein (1)
CL Item
Grad 1 (2)
CL Item
Grad 2 (3)
CL Item
Grad 3 (4)
Left Bundle-Branch Block
Item
Linksschenkelblock?
boolean
C0023211 (UMLS CUI [1,1])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
ECG abnormalities
Item
Auffälligkeiten EKG:
text
C0522055 (UMLS CUI [1])
Item Group
Medizinische Versorgung seit der letzten Studienvisite
C1704738 (UMLS CUI-1)
C1512346 (UMLS CUI-2)
Utilisation of health care resources
Item
Medizinische Versorgung erfolgt?
boolean
C1512346 (UMLS CUI [1,1])
C0018704 (UMLS CUI [1,2])
Item
Kategorie (der Versorgung), bitte auswählen
integer
C1512346 (UMLS CUI [1,1])
C0086388 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,3])
Type of health care provided
Code List
Kategorie (der Versorgung), bitte auswählen
CL Item
Hausarztbesuch mit Arztkontakt (1)
CL Item
Kardiologenbesuch mit Arztkontakt (2)
CL Item
Rehabilitationsaufenthalt (3)
CL Item
Krankenhausaufenthalt mit Datumswechsel (4)
CL Item
Notfallversorgung (5)
date health care was provided
Item
Datum der Versorgung
partialDate
C1512346 (UMLS CUI [1,1])
C0086388 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
location health care was provided
Item
Wo erfolgte die Versorgung?
text
C1512346 (UMLS CUI [1,1])
C0018704 (UMLS CUI [1,2])
C0450429 (UMLS CUI [1,3])
reason for patient visit
Item
Grund
text
C1704447 (UMLS CUI [1,1])
C0018704 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Labordiagnostik (Blut)
C0474523 (UMLS CUI-1)
C0022885 (UMLS CUI-2)
date of blood sample collection
Item
Datum der Blutentnahme
date
C0005834 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Hemoglobin
Item
Hämoglobin
float
C0019046 (UMLS CUI [1])
hematocrit
Item
Hämatokrit
integer
C0518014 (UMLS CUI [1])
Leucocytes
Item
Leukozyten
float
C0023508 (UMLS CUI [1])
Thrombocytes
Item
Thrombozyten
float
C0005821 (UMLS CUI [1])
Serum Creatinine
Item
Kreatinin (Serum)
float
C0201976 (UMLS CUI [1])
Sodium
Item
Natrium
float
C0337443 (UMLS CUI [1])
Potassium
Item
Kalium
float
C0202194 (UMLS CUI [1])
blood sample for cardiac markers
Item
Blutprobe für kardiale Biomarker abgenommen und versandt?
boolean
C1271630 (UMLS CUI [1,1])
C0005834 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Aktuelle Medikation
C0013227 (UMLS CUI-1)
C1553892 (UMLS CUI-2)
Item
Aktuelle Medikation:
integer
C0013227 (UMLS CUI [1])
current medication
Code List
Aktuelle Medikation:
CL Item
ACE-Hemmer (1)
CL Item
AT1-Rezeptorantagonist (2)
CL Item
beta-Blocker (3)
CL Item
Thiazid (4)
CL Item
Schleifendiuretikum (5)
CL Item
anderes Diuretikum (6)
CL Item
Aldosteron-Antagonist (7)
CL Item
Herzglykosid (8)
CL Item
Antiarrhthmikum (9)
CL Item
Ca-Antagonist (10)
CL Item
Nitrat (11)
CL Item
Ivabradin (12)
CL Item
Statin (13)
CL Item
ASS (14)
CL Item
andere Plättchenhemmer (15)
CL Item
Vitamin-K-Antagonist (16)
CL Item
anderes Antikoagulanz (17)
CL Item
Orales Antidiabetikum (18)
CL Item
Insulin (19)
CL Item
Weitere Medikamente u./o. Bedarfsmedikation (20)
active substance/medication name
Item
Falls ja, Wirkstoff/Medikament?
text
C2360065 (UMLS CUI [1])
C1254351 (UMLS CUI [2])
dosage morning
Item
Einzeldosis: früh
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0332170 (UMLS CUI [1,3])
dosage noon
Item
Einzeldosis: mittags
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0585020 (UMLS CUI [1,3])
dosage evening
Item
Einzeldosis: abends
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0587117 (UMLS CUI [1,3])
dosage evening
Item
Einzeldosis: spät
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0587117 (UMLS CUI [1,3])
medication unit
Item
Dosis Einheit
text
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C1519795 (UMLS CUI [1,2])
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