ID

2730

Beschrijving

Concomitant Medications Excluding Antiretroviral Therapy - RF09 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=CCE1D9E3-15E5-4307-E034-0003BA12F5E7

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=CCE1D9E3-15E5-4307-E034-0003BA12F5E7

Trefwoorden

  1. 19-09-12 19-09-12 -
  2. 29-08-17 29-08-17 -
Geüploaded op

19 september 2012

DOI

Voor een aanvraag inloggen.

Licentie

Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

Model Commentaren :

Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.

Itemgroep Commentaren voor :

Item Commentaren voor :

U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.

Sarcoma, Kaposi xxx Treatment - Concomitant Medications Excluding Antiretroviral Therapy - RF09 - 2266246v3.0

No Instruction available.

  1. StudyEvent: Concomitant Medications Excluding Antiretroviral Therapy - RF09
    1. No Instruction available.
Ccrr Module For Concomitant Medications Excluding Antiretroviral Therapy - Rf09
Beschrijving

Ccrr Module For Concomitant Medications Excluding Antiretroviral Therapy - Rf09

Patient Initials
Beschrijving

PatientInitials

Datatype

text

Study#
Beschrijving

Study#

Datatype

text

Site#
Beschrijving

Site#

Datatype

text

ID#
Beschrijving

ID#

Datatype

text

Cycle #
Beschrijving

Cycle#

Datatype

text

First day of cycle
Beschrijving

Firstdayofcycle

Datatype

text

During this cycle, has the subject started or stopped any medications?
Beschrijving

Duringthiscycle,hasthesubjectstartedorstoppedanymedications?

Datatype

text

Medication (Generic Name Only)
Beschrijving

Medication(GenericNameOnly)

Datatype

text

ACTG Drug Code
Beschrijving

ACTGDrugCode

Datatype

text

Amount
Beschrijving

Amount

Datatype

text

Units
Beschrijving

Units

Datatype

text

Frequency (per day)
Beschrijving

Frequency(perday)

Datatype

text

Started prior to study?
Beschrijving

Startedpriortostudy?

Datatype

text

Date Started
Beschrijving

DateStarted

Datatype

text

Stopped?
Beschrijving

Stopped?

Datatype

text

Date Stopped
Beschrijving

DateStopped

Datatype

text

Similar models

No Instruction available.

  1. StudyEvent: Concomitant Medications Excluding Antiretroviral Therapy - RF09
    1. No Instruction available.
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Ccrr Module For Concomitant Medications Excluding Antiretroviral Therapy - Rf09
PatientInitials
Item
Patient Initials
text
Study#
Item
Study#
text
Site#
Item
Site#
text
ID#
Item
ID#
text
Cycle#
Item
Cycle #
text
Firstdayofcycle
Item
First day of cycle
text
Item
During this cycle, has the subject started or stopped any medications?
text
Code List
During this cycle, has the subject started or stopped any medications?
CL Item
Yes (Yes)
CL Item
No (No)
Medication(GenericNameOnly)
Item
Medication (Generic Name Only)
text
ACTGDrugCode
Item
ACTG Drug Code
text
Amount
Item
Amount
text
Units
Item
Units
text
Frequency(perday)
Item
Frequency (per day)
text
Item
Started prior to study?
text
Code List
Started prior to study?
CL Item
Yes (Yes)
CL Item
No (No)
DateStarted
Item
Date Started
text
Item
Stopped?
text
Code List
Stopped?
CL Item
Yes (Yes)
CL Item
No (No)
DateStopped
Item
Date Stopped
text

Gebruik dit formulier voor feedback, vragen en verbeteringsvoorstellen.

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial