ID

26265

Descrizione

Muster 1 - Antrag des Versicherten auf Psychotherapie (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 1 - Application for Psychotherapy (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

collegamento

www.kbv.de

Keywords

versioni (2)
  1. 14/10/17 14/10/17 -
  2. 16/10/17 16/10/17 -
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14 ottobre 2017

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KBV Application for Psychotherapy PTV 1

Tedesco

KBV Antrag des Versicherten auf Psychotherapie PTV 1

1 moduli  
Briefkopf
Descrizione

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Descrizione

Health Insurance name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name, Vorname des Versicherten
Descrizione

Patient Name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Versicherten
Descrizione

Patient address

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Descrizione

Patient Birth Date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Descrizione

Insurance Company ID

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Descrizione

Insurance number

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Descrizione

Status

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Descrizione

Facility ID

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Descrizione

Physician ID

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Descrizione

Date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Angaben zum Mitglied bzw. zum Stammversicherten bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren
Descrizione

Angaben zum Mitglied bzw. zum Stammversicherten bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren

Name, Vorname
Descrizione

Patient Name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Descrizione

Date of birth

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Straße
Descrizione

street

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
PLZ
Descrizione

postal code

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1514254
Ort
Descrizione

city

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2316883
Versicherten-Nr
Descrizione

medicare no

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Versicherungsdaten
Descrizione

Versicherungsdaten

Name und Anschrift der Krankenkasse
Descrizione

Insurance name and address

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Antrag
Descrizione

Antrag

Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für
Descrizione

Type of therapy applied for

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0237915
UMLS CUI [1,2]
C1285170
Ich beantrage die Psychotherapie als
Descrizione

application number

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0237915
UMLS CUI [1,2]
C0185125
UMLS CUI [1,3]
C0750480
Wurden bei Ihnen innerhalb der letzten 12 Monate mindestens 50 Minuten psychotherapeutische Sprechstunde durchgeführt?
Descrizione

Bei Erstanträgen bitte angeben:

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
und zwar am:
Descrizione

wenn ja

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
UMLS CUI [1,3]
C0011008
und ggf. am
Descrizione

Prior psychotherapy second date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
UMLS CUI [1,3]
C0011008
Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund einer psychischen Erkrankung in stationärer oder rehabilitativer Behandlung?
Descrizione

(Wenn nein, bitte Folgendes angeben)

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0420512
UMLS CUI [2,1]
C0033968
UMLS CUI [2,2]
C0034991
Wurde vor dem jetzigen Antrag in den letzten 2 Jahren bereits eine ambulante psychotherapeutische Behandlung durchgeführt?
Descrizione

ambulatory psychotherapy

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C3826749
Erklärung des Patienten
Descrizione

Erklärung des Patienten

Ausstellungsdatum
Descrizione

completion date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Unterschrift des Patienten und ggf. der gesetzlichen Vertreter
Descrizione

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Therapeut die zur Prüfung des Antrags notwendigen Angaben, insbesondere zur Feststellung der Erkrankung, zu vorangegangenen Behandlungen und Begutachtungen sowie zur Wahl des Behandlungsverfahrens, der Krankenkasse und ggf. dem Gutachter mitteilt.

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0030705
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KBV Antrag des Versicherten auf Psychotherapie PTV 1

1 moduli
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Angaben zum Mitglied bzw. zum Stammversicherten bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren
Patient Name
Item
Name, Vorname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
street
Item
Straße
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
postal code
Item
PLZ
integer
C1514254 (UMLS CUI [1])
city
Item
Ort
text
C2316883 (UMLS CUI [1])
medicare no
Item
Versicherten-Nr
text
C1549712 (UMLS CUI [1])
Item Group
Versicherungsdaten
Insurance name and address
Item
Name und Anschrift der Krankenkasse
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag
Item
Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für
integer
C0237915 (UMLS CUI [1,1])
C1285170 (UMLS CUI [1,2])
Type of therapy applied for
Code List
Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für
CL Item
Analytische Psychotherapie (1)
CL Item
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie  (2)
CL Item
Verhaltenstherapie (3)
CL Item
Einzeltherapie (4)
CL Item
Gruppentherapie (5)
CL Item
Kombinationsbehandlung aus Einzel- und Gruppentherapie (6)
Item
Ich beantrage die Psychotherapie als
integer
C0237915 (UMLS CUI [1,1])
C0185125 (UMLS CUI [1,2])
C0750480 (UMLS CUI [1,3])
Type of therapy applied for
Code List
Ich beantrage die Psychotherapie als
CL Item
Erstantrag (1)
CL Item
Folgeantrag (während einer laufenden Behandlung) (2)
Prior psychotherapy
Item
Wurden bei Ihnen innerhalb der letzten 12 Monate mindestens 50 Minuten psychotherapeutische Sprechstunde durchgeführt?
boolean
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Prior psychotherapy date
Item
und zwar am:
date
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
Prior psychotherapy second date
Item
und ggf. am
date
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
inpatient or rehabilitative psychotherapy
Item
Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund einer psychischen Erkrankung in stationärer oder rehabilitativer Behandlung?
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0420512 (UMLS CUI [1,2])
C0033968 (UMLS CUI [2,1])
C0034991 (UMLS CUI [2,2])
ambulatory psychotherapy
Item
Wurde vor dem jetzigen Antrag in den letzten 2 Jahren bereits eine ambulante psychotherapeutische Behandlung durchgeführt?
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C3826749 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Erklärung des Patienten
completion date
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Patient signature
Item
Unterschrift des Patienten und ggf. der gesetzlichen Vertreter
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
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