ID

25604

Description

Muster 21 - Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 21 - Certificate for Sickness Benefits in case of Childrens Illnesses (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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Kassenärztliche Bundesvereinigung

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September 7, 2017

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KBV Certificate for Sickness Benefits in case of Childrens Illnesses Template 21

German

KBV Certificate for Sickness Benefits in case of Childrens Illnesses Template 21

1 forms  
Briefkopf
Description

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Description

Health Insurance name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Description

Patient surname

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Description

Patient address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Description

Patient Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Description

Insurance ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Description

Status

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Description

Facility number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Description

Physician ID number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Description

Physician Stamp and signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Betreuung
Description

Betreuung

Das genannte Kind bedarf / bedurfte vom
Description

start of care date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1830429
bis einschließlich
Description

end of care date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2359861
UMLS CUI [1,2]
C0806020
Die Art der Erkrankung macht die Betreuung und Beaufsichtigung notwendig
Description

care needed

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0476651
Unfall
Description

Accident

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0000924
Antrag des Versicherten* für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes
Description

Antrag des Versicherten* für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes

Name, Vorname
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Description

Patient Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Versichertennummer
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
PLZ
Description

postal code

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1514254
Wohnort
Description

city

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2316883
UMLS CUI [1,2]
C0421449
Straße, Haus-Nr.
Description

Street

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
Kontoinhaber
Description

account holder

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555310
UMLS CUI [1,2]
C2981730
IBAN
Description

IBAN

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Geldinstitut
Description

financial institute

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0442598
BIC
Description

BIC

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Ich versichere, dass ich zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes der Arbeit ferngeblieben bin und gegen meinen Arbeitgeber während der Freistellung von der Arbeit
Description

continued remuneration

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0680264
UMLS CUI [1,2]
C0036064
Anspruch auf Entgeltfortzahlung für ___ Tage habe
Description

duration of wages payment

Data type

integer

Measurement units
  • Tage
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0036064
Tage
Ich bin Alleinerziehende(r)
Description

single parent

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0037177
Eine andere in meinem Haushalt lebende Person konnte die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes nicht übernehmen. Krankengeld aus Anlass einer früheren Erkrankung des umseitig genannten Kindes wurde in diesem Kalenderjahr von mir
Description

sickness benefits this year

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0438920
Brieffuß
Description

Brieffuß

Datum
Description

Signature date

Data type

date

Measurement units
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
Unterschrift der Versicherten
Description

Signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Similar models

KBV Certificate for Sickness Benefits in case of Childrens Illnesses Template 21

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Betreuung
start of care date
Item
Das genannte Kind bedarf / bedurfte vom
date
C1830429 (UMLS CUI [1])
end of care date
Item
bis einschließlich
date
C2359861 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
care needed
Item
Die Art der Erkrankung macht die Betreuung und Beaufsichtigung notwendig
boolean
C0476651 (UMLS CUI [1])
Accident
Item
Unfall
boolean
C0000924 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag des Versicherten* für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes
Patient Name
Item
Name, Vorname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
postal code
Item
PLZ
text
C1514254 (UMLS CUI [1])
city
Item
Wohnort
text
C2316883 (UMLS CUI [1,1])
C0421449 (UMLS CUI [1,2])
Street
Item
Straße, Haus-Nr.
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
account holder
Item
Kontoinhaber
text
C1555310 (UMLS CUI [1,1])
C2981730 (UMLS CUI [1,2])
IBAN
Item
IBAN
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
financial institute
Item
Geldinstitut
text
C0442598 (UMLS CUI [1])
BIC
Item
BIC
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Item
Ich versichere, dass ich zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes der Arbeit ferngeblieben bin und gegen meinen Arbeitgeber während der Freistellung von der Arbeit
integer
C0680264 (UMLS CUI [1,1])
C0036064 (UMLS CUI [1,2])
continued remuneration
Code List
Ich versichere, dass ich zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes der Arbeit ferngeblieben bin und gegen meinen Arbeitgeber während der Freistellung von der Arbeit
CL Item
keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung habe (1)
CL Item
Anspruch auf Entgeltfortzahlung für ___ Tage habe (2)
duration of wages payment
Item
Anspruch auf Entgeltfortzahlung für ___ Tage habe
integer
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0036064 (UMLS CUI [1,2])
single parent
Item
Ich bin Alleinerziehende(r)
boolean
C0037177 (UMLS CUI [1])
Item
Eine andere in meinem Haushalt lebende Person konnte die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes nicht übernehmen. Krankengeld aus Anlass einer früheren Erkrankung des umseitig genannten Kindes wurde in diesem Kalenderjahr von mir
integer
C0438920 (UMLS CUI [1])
sickness benefits this year
Code List
Eine andere in meinem Haushalt lebende Person konnte die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes nicht übernehmen. Krankengeld aus Anlass einer früheren Erkrankung des umseitig genannten Kindes wurde in diesem Kalenderjahr von mir
CL Item
nicht (1)
CL Item
für ___ Tage bezogen (2)
Item Group
Brieffuß
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift der Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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