ID

25604

Descrição

Muster 21 - Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 21 - Certificate for Sickness Benefits in case of Childrens Illnesses (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

Link

www.kbv.de

Palavras-chave

Versões (2)
  1. 05/02/2017 05/02/2017 -
  2. 07/09/2017 07/09/2017 -
Titular dos direitos

Kassenärztliche Bundesvereinigung

Transferido a

7 de setembro de 2017

DOI

Para um pedido faça login.

Licença

Creative Commons BY-NC 3.0
Comentários do modelo :

Aqui pode comentar o modelo. Pode comentá-lo especificamente através dos balões de texto nos grupos de itens e itens.

Voltar para os comentários do modelo
Comentários do grupo de itens para :

Comentários do item para :

Para descarregar formulários, precisa de ter uma sessão iniciada. Por favor faça login ou registe-se gratuitamente.

KBV Certificate for Sickness Benefits in case of Childrens Illnesses Template 21

Alemão

KBV Certificate for Sickness Benefits in case of Childrens Illnesses Template 21

1 Formulários  
Briefkopf
Descrição

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Descrição

Health Insurance name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Descrição

Patient surname

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Descrição

Patient Name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Descrição

Patient address

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Descrição

Patient Birth Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Descrição

Insurance ID

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Descrição

Insurance number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Descrição

Status

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Descrição

Facility number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Descrição

Physician ID number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Descrição

Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Descrição

Physician Stamp and signature

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Betreuung
Descrição

Betreuung

Das genannte Kind bedarf / bedurfte vom
Descrição

start of care date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1830429
bis einschließlich
Descrição

end of care date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2359861
UMLS CUI [1,2]
C0806020
Die Art der Erkrankung macht die Betreuung und Beaufsichtigung notwendig
Descrição

care needed

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0476651
Unfall
Descrição

Accident

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0000924
Antrag des Versicherten* für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes
Descrição

Antrag des Versicherten* für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes

Name, Vorname
Descrição

Patient Name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Descrição

Patient Birth Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Versichertennummer
Descrição

Insurance number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
PLZ
Descrição

postal code

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1514254
Wohnort
Descrição

city

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2316883
UMLS CUI [1,2]
C0421449
Straße, Haus-Nr.
Descrição

Street

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
Kontoinhaber
Descrição

account holder

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555310
UMLS CUI [1,2]
C2981730
IBAN
Descrição

IBAN

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Geldinstitut
Descrição

financial institute

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0442598
BIC
Descrição

BIC

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Ich versichere, dass ich zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes der Arbeit ferngeblieben bin und gegen meinen Arbeitgeber während der Freistellung von der Arbeit
Descrição

continued remuneration

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0680264
UMLS CUI [1,2]
C0036064
Anspruch auf Entgeltfortzahlung für ___ Tage habe
Descrição

duration of wages payment

Tipo de dados

integer

Unidades de medida
  • Tage
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0036064
Tage
Ich bin Alleinerziehende(r)
Descrição

single parent

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0037177
Eine andere in meinem Haushalt lebende Person konnte die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes nicht übernehmen. Krankengeld aus Anlass einer früheren Erkrankung des umseitig genannten Kindes wurde in diesem Kalenderjahr von mir
Descrição

sickness benefits this year

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0438920
Brieffuß
Descrição

Brieffuß

Datum
Descrição

Signature date

Tipo de dados

date

Unidades de medida
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
Unterschrift der Versicherten
Descrição

Signature

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Voltar ao início da página

Similar models

KBV Certificate for Sickness Benefits in case of Childrens Illnesses Template 21

1 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Betreuung
start of care date
Item
Das genannte Kind bedarf / bedurfte vom
date
C1830429 (UMLS CUI [1])
end of care date
Item
bis einschließlich
date
C2359861 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
care needed
Item
Die Art der Erkrankung macht die Betreuung und Beaufsichtigung notwendig
boolean
C0476651 (UMLS CUI [1])
Accident
Item
Unfall
boolean
C0000924 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag des Versicherten* für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes
Patient Name
Item
Name, Vorname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
postal code
Item
PLZ
text
C1514254 (UMLS CUI [1])
city
Item
Wohnort
text
C2316883 (UMLS CUI [1,1])
C0421449 (UMLS CUI [1,2])
Street
Item
Straße, Haus-Nr.
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
account holder
Item
Kontoinhaber
text
C1555310 (UMLS CUI [1,1])
C2981730 (UMLS CUI [1,2])
IBAN
Item
IBAN
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
financial institute
Item
Geldinstitut
text
C0442598 (UMLS CUI [1])
BIC
Item
BIC
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Item
Ich versichere, dass ich zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes der Arbeit ferngeblieben bin und gegen meinen Arbeitgeber während der Freistellung von der Arbeit
integer
C0680264 (UMLS CUI [1,1])
C0036064 (UMLS CUI [1,2])
continued remuneration
Code List
Ich versichere, dass ich zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes der Arbeit ferngeblieben bin und gegen meinen Arbeitgeber während der Freistellung von der Arbeit
CL Item
keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung habe (1)
CL Item
Anspruch auf Entgeltfortzahlung für ___ Tage habe (2)
duration of wages payment
Item
Anspruch auf Entgeltfortzahlung für ___ Tage habe
integer
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0036064 (UMLS CUI [1,2])
single parent
Item
Ich bin Alleinerziehende(r)
boolean
C0037177 (UMLS CUI [1])
Item
Eine andere in meinem Haushalt lebende Person konnte die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes nicht übernehmen. Krankengeld aus Anlass einer früheren Erkrankung des umseitig genannten Kindes wurde in diesem Kalenderjahr von mir
integer
C0438920 (UMLS CUI [1])
sickness benefits this year
Code List
Eine andere in meinem Haushalt lebende Person konnte die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des erkrankten Kindes nicht übernehmen. Krankengeld aus Anlass einer früheren Erkrankung des umseitig genannten Kindes wurde in diesem Kalenderjahr von mir
CL Item
nicht (1)
CL Item
für ___ Tage bezogen (2)
Item Group
Brieffuß
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift der Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Voltar ao início da página 

Contacto

Use este formulário para feedback, perguntas e sugestões de aperfeiçoamento.

Campos marcados com * são obrigatórios.

Ajuda

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial