ID

24638

Descrição

Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

Palavras-chave

Versões (5)
  1. 05/09/2016 05/09/2016 -
  2. 10/08/2017 10/08/2017 -
  3. 10/08/2017 10/08/2017 -
  4. 05/09/2017 05/09/2017 -
  5. 05/09/2017 05/09/2017 -
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10 de agosto de 2017

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KBV Certificate of estimated day of confinement Template 3

Alemão

KBV Certificate of estimated day of confinement Template 3a

2 Formulários  
Briefkopf
Descrição

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Descrição

Health Insurance name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Descrição

Patient surname

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Descrição

Patient Name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Descrição

Patient address

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Descrição

Patient Birth Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Descrição

Insurance ID

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Descrição

Insurance number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Descrição

Status

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Descrição

Facility number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Descrição

Physician ID number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Descrição

Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Zum Nachweis gegenüber der Krankenkasse (Beantragung von Mutterschaftsgeld) bescheinige ich, dass die oben bezeichnete Versicherte vorraussichtlich entbinden wird am:
Descrição

Estimated date of delivery

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1287845
Die Bescheinigung erteile ich auf Grund der von mir vorgenommenen Untersuchung am
Descrição

Date of exam

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2826643
Besondere Feststellungen
Descrição

Special findings

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0311392
Vertragsarztstempel und Unterschrift
Descrição

Physician Stamp and signature

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Kontoverbindung der Versicherten
Descrição

Kontoverbindung der Versicherten

Nachname
Descrição

Last name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301584
Vorname
Descrição

Given name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1443235
Geburtsdatum
Descrição

Birth Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Postleitzahl
Descrição

Zip code

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0421454
Wohnort
Descrição

City of residence

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2316883
Straße und Hausnummer
Descrição

Street address

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
Kontoinhaber
Descrição

Account owner

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2981730
UMLS CUI [1,2]
C1704784
IBAN
Descrição

IBAN

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Bankname
Descrição

Bank name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C4042872
UMLS CUI [1,2]
C0027365
BIC
Descrição

BIC

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
Descrição

Angaben zum Beschäftigungsverhältnis

Derzeitige Tätigkeit
Descrição

Current occupation

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0421456
Falls angestellt:Firma, Anschrift des Arbeitgebers
Descrição

Occupation

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421456
Arbeitsvertrag gekündigt/befristet zum
Descrição

Termination of employment

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0014007
Änderungen meiner Angaben teile ich der Krankenkasse umgehend mit. Sofern sich der mutmaßliche Entbindungstermin verschiebt, informiere ich meine Krankenkasse und meinen Arbeitgeber bzw die Agentur für Arbeit.
Descrição

Confirmation

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0750484
Datum
Descrição

Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift der Versicherten
Descrição

Signature

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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KBV Certificate of estimated day of confinement Template 3a

2 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Estimated date of delivery
Item
Zum Nachweis gegenüber der Krankenkasse (Beantragung von Mutterschaftsgeld) bescheinige ich, dass die oben bezeichnete Versicherte vorraussichtlich entbinden wird am:
date
C1287845 (UMLS CUI [1])
Date of exam
Item
Die Bescheinigung erteile ich auf Grund der von mir vorgenommenen Untersuchung am
date
C2826643 (UMLS CUI [1])
Special findings
Item
Besondere Feststellungen
text
C0311392 (UMLS CUI [1])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel und Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Kontoverbindung der Versicherten
Last name
Item
Nachname
text
C1301584 (UMLS CUI [1])
Given name
Item
Vorname
text
C1443235 (UMLS CUI [1])
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Zip code
Item
Postleitzahl
integer
C0421454 (UMLS CUI [1])
City of residence
Item
Wohnort
text
C2316883 (UMLS CUI [1])
Street address
Item
Straße und Hausnummer
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
Account owner
Item
Kontoinhaber
text
C2981730 (UMLS CUI [1,1])
C1704784 (UMLS CUI [1,2])
IBAN
Item
IBAN
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Bank name
Item
Bankname
text
C4042872 (UMLS CUI [1,1])
C0027365 (UMLS CUI [1,2])
BIC
Item
BIC
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Item Group
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
Item
Derzeitige Tätigkeit
integer
C0421456 (UMLS CUI [1])
Current occupation
Code List
Derzeitige Tätigkeit
CL Item
Angestellt (1)
CL Item
Selbständig (2)
CL Item
Arbeitslos (3)
CL Item
Künstlerin/Publizistin (4)
Occupation
Item
Falls angestellt:Firma, Anschrift des Arbeitgebers
text
C0421456 (UMLS CUI [1])
Termination of employment
Item
Arbeitsvertrag gekündigt/befristet zum
date
C0014007 (UMLS CUI [1])
Confirmation
Item
Änderungen meiner Angaben teile ich der Krankenkasse umgehend mit. Sofern sich der mutmaßliche Entbindungstermin verschiebt, informiere ich meine Krankenkasse und meinen Arbeitgeber bzw die Agentur für Arbeit.
boolean
C0750484 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift der Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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