ID

24638

Beschreibung

Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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Versionen (5)
  1. 05.09.16 05.09.16 -
  2. 10.08.17 10.08.17 -
  3. 10.08.17 10.08.17 -
  4. 05.09.17 05.09.17 -
  5. 05.09.17 05.09.17 -
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10. August 2017

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KBV Certificate of estimated day of confinement Template 3

Deutsch

KBV Certificate of estimated day of confinement Template 3a

2 Formulare  
Briefkopf
Beschreibung

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschreibung

Health Insurance name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschreibung

Patient surname

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beschreibung

Patient Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschreibung

Insurance ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschreibung

Status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschreibung

Facility number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschreibung

Physician ID number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Zum Nachweis gegenüber der Krankenkasse (Beantragung von Mutterschaftsgeld) bescheinige ich, dass die oben bezeichnete Versicherte vorraussichtlich entbinden wird am:
Beschreibung

Estimated date of delivery

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1287845
Die Bescheinigung erteile ich auf Grund der von mir vorgenommenen Untersuchung am
Beschreibung

Date of exam

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2826643
Besondere Feststellungen
Beschreibung

Special findings

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0311392
Vertragsarztstempel und Unterschrift
Beschreibung

Physician Stamp and signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Kontoverbindung der Versicherten
Beschreibung

Kontoverbindung der Versicherten

Nachname
Beschreibung

Last name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301584
Vorname
Beschreibung

Given name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1443235
Geburtsdatum
Beschreibung

Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Postleitzahl
Beschreibung

Zip code

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0421454
Wohnort
Beschreibung

City of residence

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2316883
Straße und Hausnummer
Beschreibung

Street address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
Kontoinhaber
Beschreibung

Account owner

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2981730
UMLS CUI [1,2]
C1704784
IBAN
Beschreibung

IBAN

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Bankname
Beschreibung

Bank name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C4042872
UMLS CUI [1,2]
C0027365
BIC
Beschreibung

BIC

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
Beschreibung

Angaben zum Beschäftigungsverhältnis

Derzeitige Tätigkeit
Beschreibung

Current occupation

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0421456
Falls angestellt:Firma, Anschrift des Arbeitgebers
Beschreibung

Occupation

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421456
Arbeitsvertrag gekündigt/befristet zum
Beschreibung

Termination of employment

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0014007
Änderungen meiner Angaben teile ich der Krankenkasse umgehend mit. Sofern sich der mutmaßliche Entbindungstermin verschiebt, informiere ich meine Krankenkasse und meinen Arbeitgeber bzw die Agentur für Arbeit.
Beschreibung

Confirmation

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0750484
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift der Versicherten
Beschreibung

Signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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KBV Certificate of estimated day of confinement Template 3a

2 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
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Special findings
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C0311392 (UMLS CUI [1])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel und Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Kontoverbindung der Versicherten
Last name
Item
Nachname
text
C1301584 (UMLS CUI [1])
Given name
Item
Vorname
text
C1443235 (UMLS CUI [1])
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Zip code
Item
Postleitzahl
integer
C0421454 (UMLS CUI [1])
City of residence
Item
Wohnort
text
C2316883 (UMLS CUI [1])
Street address
Item
Straße und Hausnummer
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
Account owner
Item
Kontoinhaber
text
C2981730 (UMLS CUI [1,1])
C1704784 (UMLS CUI [1,2])
IBAN
Item
IBAN
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Bank name
Item
Bankname
text
C4042872 (UMLS CUI [1,1])
C0027365 (UMLS CUI [1,2])
BIC
Item
BIC
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Item Group
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
Item
Derzeitige Tätigkeit
integer
C0421456 (UMLS CUI [1])
Current occupation
Code List
Derzeitige Tätigkeit
CL Item
Angestellt (1)
CL Item
Selbständig (2)
CL Item
Arbeitslos (3)
CL Item
Künstlerin/Publizistin (4)
Occupation
Item
Falls angestellt:Firma, Anschrift des Arbeitgebers
text
C0421456 (UMLS CUI [1])
Termination of employment
Item
Arbeitsvertrag gekündigt/befristet zum
date
C0014007 (UMLS CUI [1])
Confirmation
Item
Änderungen meiner Angaben teile ich der Krankenkasse umgehend mit. Sofern sich der mutmaßliche Entbindungstermin verschiebt, informiere ich meine Krankenkasse und meinen Arbeitgeber bzw die Agentur für Arbeit.
boolean
C0750484 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift der Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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