ID

1963

Beschreibung

E1900 Hematology Form Combination Chemotherapy With or Without Monoclonal Antibody Therapy Followed by Stem Cell Transplant in Treating Patients With Acute Myeloid Leukemia Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A729522D-1C90-2FD4-E034-0003BA0B1A09

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A729522D-1C90-2FD4-E034-0003BA0B1A09

Stichworte

Versionen (2)
  1. 19.09.12 19.09.12 -
  2. 21.01.15 21.01.15 - Martin Dugas
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19. September 2012

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Leukemia NCT00049517 Lab - E1900 Hematology Form - 2054324v3.0

Englisch

No Instruction available.

1 Formulare  
  1. StudyEvent: E1900 Hematology Form
    1. No Instruction available.
Unnamed1
Beschreibung

Unnamed1

Registration Step
Beschreibung

RegistrationStep

Datentyp

text

Reporting period
Beschreibung

TreatmentPhase

Datentyp

text

Patient?s Name
Beschreibung

Patient'sName

Datentyp

text

ECOG Protocol No.
Beschreibung

ECOGProtocolNo.

Datentyp

text

ECOG Protocol No.
Beschreibung

ECOGProtocolNo.

Datentyp

text

ECOG Patient ID
Beschreibung

ECOGPatientID

Datentyp

text

ECOG Patient ID
Beschreibung

ECOGPatientID

Datentyp

text

Participating Group Protocol No.
Beschreibung

ParticipatingGroupProtocolNo.

Datentyp

text

Participating Group Patient ID
Beschreibung

ParticipatingGroupPatientID

Datentyp

text

Institution/Affiliate
Beschreibung

MainMemberInstitution/Affiliate

Datentyp

text

Unnamed2
Beschreibung

Unnamed2

Are data amended? (If yes, please circle amended items in red)
Beschreibung

AmendedDataInd

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25474
UMLS 2011AA ObjectClass
C1511726
NCI Thesaurus Property
C25416
UMLS 2011AA Property
C1691222
Unnamed3
Beschreibung

Unnamed3

Laboratory Name:
Beschreibung

SpecimenLabIdentifierName

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
UMLS 2011AA ValueDomain
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NCI Thesaurus ObjectClass
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C0370003
Date obtained (M D Y)
Beschreibung

Lab,Hematology,SampleCollectionDate

Datentyp

date

Peripheral WBC count (x1000), LLN
Beschreibung

WBCcount(x1000),LLN

Datentyp

text

Peripheral WBC count (x1000), Value
Beschreibung

Lab,Hematology,WBC

Datentyp

double

Peripheral Platelet count (x1000), LLN (Peripheral Platelet count x1000, Value)
Beschreibung

Plateletscount(x1000),LLN

Datentyp

double

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
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UMLS 2011AA ValueDomain
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Hemoglobin (g/dl), LLN
Beschreibung

Hemoglobin(g/dl),LLN

Datentyp

text

Hemoglobin (g/dl), Value
Beschreibung

Lab,Hematology,Hemoglobin

Datentyp

double

Blasts (%)
Beschreibung

Lab,Hematology,Blasts,CellPercentage

Datentyp

double

Granulocyte count AGC/ANC
Beschreibung

Lab,Hematology,GranulocyteCount

Datentyp

double

CTC Adverse Event Attribution Code
Beschreibung

CTCAdverseEventAttributionCode

Datentyp

text

Unnamed4
Beschreibung

Unnamed4

Comments
Beschreibung

Comments

Datentyp

text

Investigator Signature
Beschreibung

InvestigatorSignature

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25678
UMLS 2011AA Property
C1519316
NCI Thesaurus ObjectClass
C17089
UMLS 2011AA ObjectClass
C0035173
Date
Beschreibung

InvestigatorSignatureDate

Datentyp

date

Ccrr Module For E1900 Hematology Form
Beschreibung

Ccrr Module For E1900 Hematology Form

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No Instruction available.

1 Formulare
  1. StudyEvent: E1900 Hematology Form
    1. No Instruction available.
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Unnamed1
RegistrationStep
Item
Registration Step
text
Item
Reporting period
text
CL.1
Code List
Reporting period
CL Item
Current Phase Of Leukemia Treatment For Patient Is Induction (induction)
CL Item
Current Phase Of Leukemia Treatment For Patient Is Consolidation (consolidation)
CL Item
post transplant (post transplant)
Patient'sName
Item
Patient?s Name
text
ECOGProtocolNo.
Item
ECOG Protocol No.
text
ECOGProtocolNo.
Item
ECOG Protocol No.
text
ECOGPatientID
Item
ECOG Patient ID
text
ECOGPatientID
Item
ECOG Patient ID
text
ParticipatingGroupProtocolNo.
Item
Participating Group Protocol No.
text
ParticipatingGroupPatientID
Item
Participating Group Patient ID
text
MainMemberInstitution/Affiliate
Item
Institution/Affiliate
text
Item Group
Unnamed2
Item
Are data amended? (If yes, please circle amended items in red)
text
C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
CL.2
Code List
Are data amended? (If yes, please circle amended items in red)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
Item Group
Unnamed3
SpecimenLabIdentifierName
Item
Laboratory Name:
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1547383 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C37984 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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Lab,Hematology,SampleCollectionDate
Item
Date obtained (M D Y)
date
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Item
Peripheral WBC count (x1000), LLN
text
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Item
Peripheral WBC count (x1000), Value
double
Plateletscount(x1000),LLN
Item
Peripheral Platelet count (x1000), LLN (Peripheral Platelet count x1000, Value)
double
C25712 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522609 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25555 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1518030 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Hemoglobin(g/dl),LLN
Item
Hemoglobin (g/dl), LLN
text
Lab,Hematology,Hemoglobin
Item
Hemoglobin (g/dl), Value
double
Lab,Hematology,Blasts,CellPercentage
Item
Blasts (%)
double
Lab,Hematology,GranulocyteCount
Item
Granulocyte count AGC/ANC
double
Item
CTC Adverse Event Attribution Code
text
CL.3
Code List
CTC Adverse Event Attribution Code
CL Item
Unrelated (unrelated)
C25328 (NCI Thesaurus)
C0445356 (UMLS 2011AA)
CL Item
Unlikely (unlikely)
CL Item
Possibly (possible)
CL Item
Probably (probable)
CL Item
Definitely (definite)
Item Group
Unnamed4
Comments
Item
Comments
text
InvestigatorSignature
Item
Investigator Signature
text
C25678 (NCI Thesaurus Property)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)
InvestigatorSignatureDate
Item
Date
date
Item Group
Ccrr Module For E1900 Hematology Form
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