ID

18744

Descrizione

ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Drug Dispension & Accountability Log. Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.

collegamento

https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt

Keywords

versioni (2)
  1. 26/07/16 26/07/16 -
  2. 18/11/16 18/11/16 -
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18 novembre 2016

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Drug Dispension & Accountability Log: CRF Wisconsin Madison

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Drug Dispension & Accountability Log: CRF Wisconsin Madison

1 moduli  
Header
Descrizione

Header

PI Name
Descrizione

PI Name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0027365
UMLS CUI [1,2]
C1521895
Protocol or IRB Number
Descrizione

Protocol or IRB Number

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2348563
Protocol Short Title
Descrizione

Protocol Short Title

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2348563
UMLS CUI [1,2]
C1705824
Number of Pages
Descrizione

Number of Pages

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1704732
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Total Number of Pages
Descrizione

Total Number of Pages

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1704732
UMLS CUI [1,2]
C0449788
Drug Dispensation & Accountability Log
Descrizione

Drug Dispensation & Accountability Log

Subject Initials
Descrizione

Subject Initials

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2986440
Subject Study ID
Descrizione

Subject Study ID

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Lot Number(s)
Descrizione

Lot Number(s)

Tipo di dati

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Alias
UMLS CUI [1]
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Unit Dose (e.g. mg)
Descrizione

Unit Dose

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0869039
Drug Dispensation & Accountability Log: Dispensed to Subject
Descrizione

Drug Dispensation & Accountability Log: Dispensed to Subject

Number of Containers Dispensed
Descrizione

Number of Containers Dispensed

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449788
UMLS CUI [1,2]
C0180098
UMLS CUI [1,3]
C0805077
Number of Units Dispensed
Descrizione

Number of Units Dispensed

Tipo di dati

integer

Alias
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C0805077
Date Dispensed
Descrizione

Date Dispensed

Tipo di dati

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Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
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Dispensed by (staff initials)
Descrizione

Dispensed by (staff initials)

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0947323
UMLS CUI [1,2]
C2986440
Drug Dispensation & Accountability Log: Returned by Subject
Descrizione

Drug Dispensation & Accountability Log: Returned by Subject

Number of Containers Returned
Descrizione

Number of Containers Returned

Tipo di dati

integer

Alias
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C0449788
UMLS CUI [1,2]
C0180098
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Number of units returned
Descrizione

Number of units returned

Tipo di dati

integer

Alias
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Date Returned
Descrizione

Date Returned

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
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C0332156
Verified by (staff initials)
Descrizione

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Tipo di dati

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Alias
UMLS CUI [1,1]
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C2986440
Drug Dispensation & Accountability Log: Compliance
Descrizione

Drug Dispensation & Accountability Log: Compliance

Expected number of units to be used/taken
Descrizione

Expected number of units to be used/taken

Tipo di dati

integer

Alias
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C0449961
UMLS CUI [1,2]
C1517001
Actual number of units used/taken
Descrizione

Actual number of units used/taken

Tipo di dati

integer

Alias
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C0449961
UMLS CUI [1,2]
C0237400
% compliance
Descrizione

% compliance

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C3714738
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Drug Dispension & Accountability Log: CRF Wisconsin Madison

1 moduli
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Header
PI Name
Item
PI Name
text
C0027365 (UMLS CUI [1,1])
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Protocol or IRB Number
Item
Protocol or IRB Number
integer
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Item
Protocol Short Title
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Item
Number of Pages
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Item
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Drug Dispensation & Accountability Log
Subject Initials
Item
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Item
Subject Study ID
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Item
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Unit Dose (e.g. mg)
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Drug Dispensation & Accountability Log: Dispensed to Subject
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Item
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Item
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Drug Dispensation & Accountability Log: Returned by Subject
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Drug Dispensation & Accountability Log: Compliance
Expected number of units to be used/taken
Item
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Item
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Item
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C3714738 (UMLS CUI [1])
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