ID

18744

Descrição

ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Drug Dispension & Accountability Log. Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.

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https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt

Palavras-chave

Versões (2)
  1. 26/07/2016 26/07/2016 -
  2. 18/11/2016 18/11/2016 -
Transferido a

18 de novembro de 2016

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Drug Dispension & Accountability Log: CRF Wisconsin Madison

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Drug Dispension & Accountability Log: CRF Wisconsin Madison

1 Formulários  
Header
Descrição

Header

PI Name
Descrição

PI Name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0027365
UMLS CUI [1,2]
C1521895
Protocol or IRB Number
Descrição

Protocol or IRB Number

Tipo de dados

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Alias
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Descrição

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Tipo de dados

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C2348563
UMLS CUI [1,2]
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Descrição

Number of Pages

Tipo de dados

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Descrição

Total Number of Pages

Tipo de dados

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Alias
UMLS CUI [1,1]
C1704732
UMLS CUI [1,2]
C0449788
Drug Dispensation & Accountability Log
Descrição

Drug Dispensation & Accountability Log

Subject Initials
Descrição

Subject Initials

Tipo de dados

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Alias
UMLS CUI [1]
C2986440
Subject Study ID
Descrição

Subject Study ID

Tipo de dados

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Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Lot Number(s)
Descrição

Lot Number(s)

Tipo de dados

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Alias
UMLS CUI [1]
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Descrição

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Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0869039
Drug Dispensation & Accountability Log: Dispensed to Subject
Descrição

Drug Dispensation & Accountability Log: Dispensed to Subject

Number of Containers Dispensed
Descrição

Number of Containers Dispensed

Tipo de dados

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Alias
UMLS CUI [1,1]
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UMLS CUI [1,2]
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Number of Units Dispensed
Descrição

Number of Units Dispensed

Tipo de dados

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Alias
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C0805077
Date Dispensed
Descrição

Date Dispensed

Tipo de dados

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Alias
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C0011008
UMLS CUI [1,2]
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Dispensed by (staff initials)
Descrição

Dispensed by (staff initials)

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0947323
UMLS CUI [1,2]
C2986440
Drug Dispensation & Accountability Log: Returned by Subject
Descrição

Drug Dispensation & Accountability Log: Returned by Subject

Number of Containers Returned
Descrição

Number of Containers Returned

Tipo de dados

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Alias
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C0449788
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C0180098
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Descrição

Number of units returned

Tipo de dados

integer

Alias
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Date Returned
Descrição

Date Returned

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
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Verified by (staff initials)
Descrição

Verified by (staff initials)

Tipo de dados

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Alias
UMLS CUI [1,1]
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Drug Dispensation & Accountability Log: Compliance
Descrição

Drug Dispensation & Accountability Log: Compliance

Expected number of units to be used/taken
Descrição

Expected number of units to be used/taken

Tipo de dados

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Alias
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C0449961
UMLS CUI [1,2]
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Actual number of units used/taken
Descrição

Actual number of units used/taken

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449961
UMLS CUI [1,2]
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% compliance
Descrição

% compliance

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C3714738
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Drug Dispension & Accountability Log: CRF Wisconsin Madison

1 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Header
PI Name
Item
PI Name
text
C0027365 (UMLS CUI [1,1])
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Protocol or IRB Number
Item
Protocol or IRB Number
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Item
Protocol Short Title
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Item
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Item
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Subject Initials
Item
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Item
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Item
Lot Number(s)
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Item
Unit Dose (e.g. mg)
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Item
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Drug Dispensation & Accountability Log: Returned by Subject
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Item
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Item
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Verified by (staff initials)
Item
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Drug Dispensation & Accountability Log: Compliance
Expected number of units to be used/taken
Item
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Item
Actual number of units used/taken
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Item
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