ID

18729

Descrizione

ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Eligibility Criteria. Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.

collegamento

https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt

Keywords

versioni (2)
  1. 22/07/16 22/07/16 -
  2. 17/11/16 17/11/16 -
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17 novembre 2016

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Eligibility Criteria: CRF Wisconsin Madison

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Eligibility Criteria: CRF Wisconsin Madison

1 moduli  
Header
Descrizione

Header

PI Name
Descrizione

PI Name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0027365
UMLS CUI [1,2]
C1521895
Protocol or IRB Number
Descrizione

Protocol or IRB Number

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2348563
Protocol Short Title
Descrizione

Protocol Short Title

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2348563
UMLS CUI [1,2]
C1705824
Subject Initials
Descrizione

Subject Initials

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2986440
Subject ID
Descrizione

Subject ID

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Date
Descrizione

Date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Eligibility Criteria - Inclusion Criteria
Descrizione

Eligibility Criteria - Inclusion Criteria

Inclusion Criteria
Descrizione

Patients who meet all of the following criteria are eligible for enrollment as study participants!

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1512693
Does this criteria apply?
Descrizione

Criteria

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0243161
UMLS CUI [1,2]
C4048755
Eligibility Criteria - Exclusion Criteria
Descrizione

Eligibility Criteria - Exclusion Criteria

Exclusion Criteria
Descrizione

Patients who meet any of these criteria are not eligible for enrollment as study participants!

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0680251
Does this criteria apply?
Descrizione

Criteria

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0243161
UMLS CUI [1,2]
C4048755
undefined itemgroup
Descrizione

undefined itemgroup

Form Completed by
Descrizione

Form Completed by

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1550483
Date
Descrizione

Date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Site Pl Signature
Descrizione

Site Pl Signature

Tipo di dati

text

Alias
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C1519316
UMLS CUI [1,2]
C1521895
Date
Descrizione

Date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
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Eligibility Criteria: CRF Wisconsin Madison

1 moduli
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Header
PI Name
Item
PI Name
text
C0027365 (UMLS CUI [1,1])
C1521895 (UMLS CUI [1,2])
Protocol or IRB Number
Item
Protocol or IRB Number
integer
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Protocol Short Title
Item
Protocol Short Title
text
C2348563 (UMLS CUI [1,1])
C1705824 (UMLS CUI [1,2])
Subject Initials
Item
Subject Initials
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Subject ID
Item
Subject ID
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Item
Date
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Inclusion Criteria
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Eligibility Criteria - Exclusion Criteria
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Item
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Form Completed by
Item
Form Completed by
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C1550483 (UMLS CUI [1])
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Date
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
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