ID
18726
Descrição
ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Demographics. Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.
Link
https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt
Palavras-chave
Versões (2)
- 22/07/2016 22/07/2016 -
- 17/11/2016 17/11/2016 -
Transferido a
17 de novembro de 2016
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Creative Commons BY-NC 3.0
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Demographics: CRF Wisconsin Madison
Demographics: CRF Wisconsin Madison
- StudyEvent: ODM
Descrição
Demographics
Descrição
Subject UWHC Medical Record Number
Tipo de dados
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1301894
Descrição
First Name
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1443235
Descrição
Middle Name (or initial)
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2598119
Descrição
Last Name
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1301584
Descrição
Birthdate
Tipo de dados
date
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421451
Descrição
Gender
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0079399
Descrição
Ethnicity
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0015031
Descrição
Race
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002460
- UMLS CUI [1,2]
- C0682125
Descrição
Race
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0078988
Descrição
Race
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0085756
Descrição
Race
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C3845561
Descrição
Race
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0043157
Descrição
Race
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0439673
Descrição
Other Medical Record Number(s)
Descrição
Contact Information
Descrição
Address
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421449
Descrição
Unit number
Tipo de dados
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0439148
Descrição
City
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0008848
Descrição
State
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1442792
Descrição
Zip
Tipo de dados
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1521842
Descrição
Phone number
Tipo de dados
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1515258
Descrição
Phone number
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Descrição
Alternate Phone Number
Tipo de dados
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C1523987
Descrição
Alternate Phone Number
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Descrição
Email address
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705961
Descrição
Preferred method of contact
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1997600
Descrição
Emergency contact
Descrição
Name
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0027365
Descrição
Address
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421449
Descrição
Unit number
Tipo de dados
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0439148
Descrição
City
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0008848
Descrição
State
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1442792
Descrição
Zip
Tipo de dados
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1521842
Descrição
Phone Number
Tipo de dados
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1515258
Descrição
Phone number
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Descrição
Alternate Phone Number
Tipo de dados
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C1523987
Descrição
Alternate Phone Number
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Descrição
Email address
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705961
Descrição
Form completed By
Tipo de dados
text
Descrição
Date
Tipo de dados
date
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0011008
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C0332307 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
C1523987 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])