ID
18726
Beskrivning
ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Demographics. Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.
Länk
https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt
Nyckelord
Versioner (2)
- 2016-07-22 2016-07-22 -
- 2016-11-17 2016-11-17 -
Uppladdad den
17 november 2016
DOI
För en begäran logga in.
Licens
Creative Commons BY-NC 3.0
Modellkommentarer :
Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.
Itemgroup-kommentar för :
Item-kommentar för :
Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.
Demographics: CRF Wisconsin Madison
Demographics: CRF Wisconsin Madison
- StudyEvent: ODM
Beskrivning
Demographics
Beskrivning
Subject UWHC Medical Record Number
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1301894
Beskrivning
First Name
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1443235
Beskrivning
Middle Name (or initial)
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2598119
Beskrivning
Last Name
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1301584
Beskrivning
Birthdate
Datatyp
date
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421451
Beskrivning
Gender
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0079399
Beskrivning
Ethnicity
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0015031
Beskrivning
Race
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002460
- UMLS CUI [1,2]
- C0682125
Beskrivning
Race
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0078988
Beskrivning
Race
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0085756
Beskrivning
Race
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C3845561
Beskrivning
Race
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0043157
Beskrivning
Race
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0439673
Beskrivning
Other Medical Record Number(s)
Beskrivning
Contact Information
Beskrivning
Address
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421449
Beskrivning
Unit number
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0439148
Beskrivning
City
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0008848
Beskrivning
State
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1442792
Beskrivning
Zip
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1521842
Beskrivning
Phone number
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1515258
Beskrivning
Phone number
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Beskrivning
Alternate Phone Number
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C1523987
Beskrivning
Alternate Phone Number
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Beskrivning
Email address
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705961
Beskrivning
Preferred method of contact
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1997600
Beskrivning
Emergency contact
Beskrivning
Name
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0027365
Beskrivning
Address
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421449
Beskrivning
Unit number
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0439148
Beskrivning
City
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0008848
Beskrivning
State
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1442792
Beskrivning
Zip
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1521842
Beskrivning
Phone Number
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1515258
Beskrivning
Phone number
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Beskrivning
Alternate Phone Number
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C1523987
Beskrivning
Alternate Phone Number
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Beskrivning
Email address
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705961
Beskrivning
Form completed By
Datatyp
text
Beskrivning
Date
Datatyp
date
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0011008
Similar models
Demographics: CRF Wisconsin Madison
- StudyEvent: ODM
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
C1555582 (UMLS CUI [1,2])
C0682125 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
C1523987 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
C1523987 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])